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{"id":10120,"date":"2023-03-06T14:47:34","date_gmt":"2023-03-06T14:47:34","guid":{"rendered":"https:\/\/mededuct.com\/rupture-traumatique-isthme-de-laorte\/"},"modified":"2023-03-09T19:50:16","modified_gmt":"2023-03-09T19:50:16","slug":"rupture-traumatique-isthme-de-laorte","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/mededuct.com\/rupture-traumatique-isthme-de-laorte\/","title":{"rendered":"Rupture traumatique isthme de l’aorte"},"content":{"rendered":"\n

Sp\u00e9cialit\u00e9 : traumatologie \/<\/p>\n\n\n\n

Points importants<\/p>\n\n\n\n

Les RTIA constituent une cause fr\u00e9quente de d\u00e9c\u00e8s sur les lieux des accidents de la voie publique<\/li>\n\n\n\n
Sans traitement, 30 % des patients admis vivants \u00e0 l’h\u00f4pital vont d\u00e9c\u00e9der<\/li>\n\n\n\n
La rupture de l’isthme de l’aorte est la l\u00e9sion des gros vaisseaux du m\u00e9diastin la plus fr\u00e9quemment observ\u00e9e au cours des traumatismes ferm\u00e9s du thorax<\/li>\n\n\n\n
Le diagnostic doit \u00eatre suspect\u00e9 chez tout patient victime d’une d\u00e9c\u00e9l\u00e9ration brutale<\/li>\n\n\n\n
Un contr\u00f4le strict de la PA est \u00e0 mettre en place d\u00e8s le diagnostic, toute HTA \u00e9tant \u00e0 \u00e9viter<\/li>\n\n\n\n
Le diagnostic repose actuellement sur l’angioscanner inject\u00e9<\/li>\n\n\n\n
Les patients pr\u00e9sentant une RTIA doivent \u00eatre adress\u00e9s sur des centres sp\u00e9cialis\u00e9s en urgence<\/li>\n\n\n\n
Le traitement repose actuellement soit sur la chirurgie, soit sur la mise en place d’endoproth\u00e8se aortique, en particulier en cas de l\u00e9sions associ\u00e9es<\/li>\n\n\n\n
Dans 90 \u00e0 98 % des cas, les l\u00e9sions touchent l’isthme aortique, sur la partie proximale de l’aorte thoracique descendante, en aval de l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re gauche<\/li>\n\n\n\n
Les ruptures de l’aorte ascendante entra\u00eenant g\u00e9n\u00e9ralement une tamponnade, le d\u00e9c\u00e8s survient rapidement sur le lieu de l’accident ou durant le transport \u00e0 l’h\u00f4pital, expliquant pourquoi ces l\u00e9sions sont si rarement d\u00e9crites dans les s\u00e9ries chirurgicales<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
Pr\u00e9sentation clinique \/ CIMU<\/p>\n\n\n\n
CONTEXTE<\/h2>\n\n\n\n
- Accident \u00e0 forte cin\u00e9tique avec d\u00e9c\u00e9l\u00e9ration brutale ( \u00a0 crit\u00e8res de Vittel) tels que les accidents de voiture ou de moto avec choc frontal, ou les chutes d’une grande hauteur<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
  SIGNES FONCTIONNELS<\/h2>\n\n\n\n
  - D’une mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale, les signes fonctionnels ne sont pas sp\u00e9cifiques d’autant plus que la RTIA est souvent associ\u00e9e \u00e0 d’autres types de traumatismes<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    EXAMEN CLINIQUE<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    3 aspects cliniques :\n
    \n
    l’arr\u00eat cardiocirculatoire,<\/li>\n\n\n\n
    l’\u00e9tat de choc h\u00e9morragique,<\/li>\n\n\n\n
    tableau non sp\u00e9cifique de traumatisme thoracique avec douleurs pari\u00e9tales<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    Il n’y a pas de corr\u00e9lation entre la survenue d’une RTIA et la constatation de l\u00e9sions pari\u00e9tales thoraciques<\/li>\n\n\n\n
    La RTIA peut s’accompagner d’un tableau de pseudo-coarctation aortique et s’accompagner alors d’une asym\u00e9trie tensionnelle parfois importante entre les membres sup\u00e9rieurs et inf\u00e9rieurs<\/li>\n\n\n\n
    Le reste de l’examen clinique recherche d’autres signes de traumatismes<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    ECG \u00e0 la recherche d’une contusion myocardique<\/li>\n\n\n\n
    H\u00e9moglobine capillaire lors de la prise en charge SMUR et r\u00e9p\u00e9t\u00e9e au cours de la prise en charge<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    CIMU<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    Tri 1 ou 2 en fonction de la gravit\u00e9 clinique<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Signes paracliniques<\/p>\n\n\n\n
    BIOLOGIQUE<\/h2>\n\n\n\n
    Bilan biologique standardis\u00e9 pr\u00e9-op\u00e9ratoire chez le polytraumatis\u00e9<\/p>\n\n\n\n
    \n
    NFS (h\u00e9moglobin\u00e9mie)<\/li>\n\n\n\n
    TP, TCA<\/li>\n\n\n\n
    Ionogramme sanguin, cr\u00e9atinin\u00e9mie<\/li>\n\n\n\n
    Glyc\u00e9mie<\/li>\n\n\n\n
    Groupe, Rh, RAI<\/li>\n\n\n\n
    Mesure syst\u00e9matique et r\u00e9p\u00e9t\u00e9e de la troponine<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    IMAGERIE<\/h2>\n\n\n\n
    Radiographie pulmonaire (syst\u00e9matique chez le traumatis\u00e9 s\u00e9v\u00e8re)<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Normale dans 7 % des cas<\/li>\n\n\n\n
    Signes possibles de RTIA :\n
    \n
    \u00e9largissement du m\u00e9diastin sup\u00e9rieur (signe tr\u00e8s sensible (95 %) mais peu sp\u00e9cifique car un h\u00e9mom\u00e9diastin peut \u00eatre reli\u00e9 \u00e0 d’autres l\u00e9sions traumatiques : fracture du rachis, fracture du sternum, ruptures de veines m\u00e9diastinales)<\/li>\n\n\n\n
    effacement du bouton aortique au niveau de l’ombre cardiaque<\/li>\n\n\n\n
    h\u00e9matome extrapleural du d\u00f4me<\/li>\n\n\n\n
    h\u00e9mothorax gauche<\/li>\n\n\n\n
    la pr\u00e9sence d’un h\u00e9matome pleural en coiffe ou surtout d’un h\u00e9mothorax gauche constituent des signes de gravit\u00e9 de la RTIA et sugg\u00e8rent l’existence d’un saignement actif<\/li>\n\n\n\n
    d\u00e9viation vers la droite de la trach\u00e9e ou de la sonde nasogastrique (signe peu sensible mais assez sp\u00e9cifique)<\/li>\n\n\n\n
    abaissement de la bronche souche gauche (signe peu sensible mais assez sp\u00e9cifique)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Scanner thoraco-abdominal inject\u00e9<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Examen de r\u00e9f\u00e9rence pour le diagnostic des RTIA (sensibilit\u00e9 proche de 100 %)<\/li>\n\n\n\n
    Effectu\u00e9 au cours du scanner corps entier (coupes thoraco-abdomino-pelviennes avec injection de produit de contraste) r\u00e9alis\u00e9 chez les patients victimes de traumatisme \u00e0 haute cin\u00e9tique<\/li>\n\n\n\n
    Signes recherch\u00e9s :\n
    \n
    aspect en balle de tennis t\u00e9moignant de l’existence d’un faux chenal<\/li>\n\n\n\n
    pseudo-an\u00e9vrysme<\/li>\n\n\n\n
    h\u00e9mom\u00e9diastin ou un h\u00e9mothorax associ\u00e9<\/li>\n\n\n\n
    possible issue active de contraste t\u00e9moignant du caract\u00e8re actif de l’h\u00e9morragie<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    Les reconstructions permettent d’explorer parfaitement l’isthme de l’aorte dans les diff\u00e9rents plans de l’espace<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Echographie transoesophagienne<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Permet de faire de mani\u00e8re assez pr\u00e9cise le diagnostic de RTIA<\/li>\n\n\n\n
    Depuis la g\u00e9n\u00e9ralisation des body-scanner, son int\u00e9r\u00eat s’est consid\u00e9rablement r\u00e9duit et l’ETO ne devrait plus \u00eatre r\u00e9serv\u00e9e qu’\u00e0 2 indications :\n
    \n
    monitoring perop\u00e9ratoire lors du traitement des RTIA, en particulier lors de la pose d’endoproth\u00e8se<\/li>\n\n\n\n
    patient instable avec des images radiographiques \u00e9vocatrices et dont le statut h\u00e9modynamique emp\u00eache le transport au TDM<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Diagnostic diff\u00e9rentiel<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Toutes les l\u00e9sions traumatiques intra-thoraciques, en particulier, les l\u00e9sions vasculaires et celles responsables d’h\u00e9mothorax<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Traitement<\/p>\n\n\n\n
    TRAITEMENT PREHOSPITALIER \/ INTRAHOSPITALIER<\/h2>\n\n\n\n
    Stabilisation initiale<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Mesures g\u00e9n\u00e9rales comprenant le traitement des d\u00e9tresses vitales (circulatoire, respiratoire, neurologique), la mise en place d’abord veineux, l’analg\u00e9sie, l’immobilisation, pr\u00e9vention de l’hypothermie<\/li>\n\n\n\n
    D\u00e8s que le diagnostic de RTIA est effectu\u00e9 :\n
    \n
    compl\u00e9ter l’\u00e9quipement du patient avec au minimum 2 VVP de gros calibre (16 G) et un cath\u00e9ter art\u00e9riel (radial droit si possible)<\/li>\n\n\n\n
    analg\u00e9sie stricte pour EVA < 4<\/li>\n\n\n\n
    contr\u00f4le tensionnel pour maintenir une PAS < 140 mmHg, les b\u00e9tabloquants (Esmolol, Brevibloc) constituent le traitement de premi\u00e8re intention car ils permettent de diminuer la contrainte vasculaire<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    En cas de choc h\u00e9morragique = lutte contre la triade l\u00e9tale (coagulopathie, acidose, hypothermie) :\n
    \n
    remplissage vasculaire avec, si besoin noradr\u00e9naline, avec pour objectif tensionnel une PAS < 90 mmHg (120 mmHg si traumatisme cr\u00e2nien associ\u00e9)<\/li>\n\n\n\n
    correction de la coagulopathie par transfusion de CGR, PFC (ratio 1\/1), correction de la thrombop\u00e9nie (< 100 G\/L) et de l’hypofibrinog\u00e9n\u00e9mie (< 1 gr\/L)<\/li>\n\n\n\n
    correction \u00e9galement de l’acidose m\u00e9tabolique et de l’hypothermie<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    En cas d’h\u00e9mothorax important mal support\u00e9 :\n
    \n
    drainage thoracique avec mise en place d’un dispositif d’autotransfusion<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    Prise en charge sp\u00e9cifique des autres traumatismes associ\u00e9s (traumatisme cr\u00e2nien, l\u00e9sions h\u00e9morragiques…). La strat\u00e9gie et le timing de prise en charge des diff\u00e9rentes l\u00e9sions traumatiques sont d\u00e9cid\u00e9s de mani\u00e8re multidisciplinaire (urgentiste, anesth\u00e9siste, chirurgien, radiologue)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Suivi du traitement<\/p>\n\n\n\n
    \n
    3 changements majeurs dans le traitement des RTIA ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s ces 15 derni\u00e8res ann\u00e9es :\n
    \n
    l’allongement du d\u00e9lai de prise en charge sans augmentation des complications<\/li>\n\n\n\n
    le traitement endovasculaire des RTIA<\/li>\n\n\n\n
    l’utilisation plus fr\u00e9quente des techniques de CEC en cas de traitement chirurgical<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    Traitement chirurgical :\n
    \n
    suture simple ou au cours d’une CEC<\/li>\n\n\n\n
    principales complications :\n
    \n
    h\u00e9morragiques<\/li>\n\n\n\n
    et\/ou neurologiques (AVC, parapl\u00e9gies post-op\u00e9ratoires par isch\u00e9mie m\u00e9dullaire)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    ce traitement est actuellement remis en question gr\u00e2ce aux techniques de pose d’endoproth\u00e8se aortique. De plus, l’association fr\u00e9quente \u00e0 un traumatisme cr\u00e2nien s\u00e9v\u00e8re contre-indique la CEC en raison de l’utilisation d’h\u00e9parine<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    Traitement par mise en place d’endoproth\u00e8se aortique :\n
    \n
    devenue la principale modalit\u00e9 de traitement des RTIA dans de nombreux centres<\/li>\n\n\n\n
    permet de prendre en charge les patients pr\u00e9sentant une contre-indication \u00e0 l’utilisation d’anticoagulants<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    MEDICAMENTS<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    Si \u00e9chec du remplissage vasculaire :\n
    \n
    noradr\u00e9naline : 24 mg\/48 mL (VVC) ou dilution plus faible sur VVP (8 \u00e0 12 mg\/48mL) : QSP en fonction des objectifs tensionnels<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    Si HTA : b\u00eatabloquants \u00b1 inhibiteurs calcique, ou urapidil :\n
    \n
    esmolol (Brevibloc) :\n
    \n
    titration par bolus de 0,1 mg\/kg pour FC < 80 bpm et\/ou PAS < 140 mmHg<\/li>\n\n\n\n
    puis relais au IVSE : 0,1 mg\/kg\/h, adapt\u00e9 sur la FC et la PAS ;<\/li>\n\n\n\n
    au-del\u00e0 de 500 mg\/h, si PAS > 140 mmHg, ajouter inhibiteur calcique<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n\n\n\n
    at\u00e9nolol (Tenormine) : l’at\u00e9nolol peut s’utiliser en titration par bolus de 0,5 mg ; tenir compte du fait que sa demi-vie est de 4 \u00e0 6 heures<\/li>\n\n\n\n
    nicardipine (Loxen) : bolus de 1 mg\/3 min pour PAS < 140 mmHg (> 90 mmHg) puis relais en IVSE<\/li>\n\n\n\n
    urapidil (Eupressyl) : titration par bolus de 5 mg jusqu’\u00e0 25 mg, puis relais en IVSE (250 mg\/50 mL, 5 mg\/mL) : QSP selon objectif PAS (en g\u00e9n\u00e9ral de 60 \u00e0 180 mg\/h)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Surveillance<\/p>\n\n\n\n
    CLINIQUE<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    FC, PAS, SpO_{2<\/sub> \/h<\/li>\n\n\n\n}
    EVA ou EN<\/li>\n\n\n\n
    Scope<\/li>\n\n\n\n
    Mesure invasive de la PA (membre sup\u00e9rieur)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    PARACLINIQUE<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    H\u00e9moglobine (Hemocue)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Devenir \/ orientation<\/p>\n\n\n\n
    EN PREHOSPITALIER<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    Tout polytraumatis\u00e9 s\u00e9v\u00e8re ou patient victime d’un traumatisme \u00e0 haute cin\u00e9tique doit pouvoir \u00eatre dirig\u00e9 sur un centre permettant la prise en charge des urgences vitales mais \u00e9galement un diagnostic rapide et complet des l\u00e9sions susceptibles d’\u00eatre pr\u00e9sentes chez le patient<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    EN INTRAHOSPITALIER<\/h2>\n\n\n\n
    \n
    Le patient doit \u00eatre dirig\u00e9 d\u00e8s que le diagnostic est effectu\u00e9 sur un centre de chirurgie cardiovasculaire<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    M\u00e9canisme \/ description<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Le m\u00e9canisme principal des RTIA est la projection ant\u00e9rieure lors de la d\u00e9c\u00e9l\u00e9ration brutale du bloc coeur-aorte ascendante, alors que la partie fixe de l’aorte (portion descendante) est retenue dans le m\u00e9diastin post\u00e9rieur<\/li>\n\n\n\n
    La d\u00e9chirure pari\u00e9tale se produit au niveau de la zone la plus fragile, \u00e0 l’insertion du ligamentum arteriosum<\/li>\n\n\n\n
    Ce m\u00e9canisme explique la pr\u00e9dominance des RTIA au niveau isthmique<\/li>\n\n\n\n
    Ces dissections traumatiques de \u00ab dehors en dedans \u00bb sont \u00e0 diff\u00e9rencier des dissections m\u00e9dicales qui correspondent \u00e0 des d\u00e9chirures sous-intimales \u00e0 l’origine d’une dissection de \u00ab dedans en dehors \u00bb<\/li>\n\n\n\n
    Ces diff\u00e9rences dans les m\u00e9canismes de dissection se traduisent par des \u00e9volutions et des complications distinctes n\u00e9cessitant des prises en charges sp\u00e9cifiques pour chacune de ces deux pathologies<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Bibliographie<\/p>\n\n\n\n
    \n
    Neschis DG, Scalea TM, Flinn WR, Griffith BP. Blunt aortic injury. New Engl J Med 2008 ; 359: 1708-16<\/li>\n\n\n\n
    Vivien B, Goarin JP, Riou B. Traumatismes ferm\u00e9s des gros vaisseaux thoraciques. Conf\u00e9rences d’actualisation SFAR 2004, p. 565-580<\/li>\n\n\n\n
    Les\u00e8che G, Alsac JM, Castier Y. Acute traumatic rupture of the aortic isthmus. J Chir (Paris). 2008; 145(2): 115-21<\/li>\n\n\n\n
    Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, Sorial EE, Endean ED. Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. J Vasc Surg. 2008 Nov;48(5):1343-51<\/li>\n\n\n\n
    Demetriades D, Velmahos GC, Scalea TM, et al. Diagnosis and treatment of blunt thoracic aortic injuries: changing perspectives. J Trauma 2008; 64: 1415-8<\/li>\n\n\n\n
    Yamane BH, Tefera G, Hoch JR et al. Surgery 2008 ; 144 : 575-80<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
    Auteur(s) : Jean-St\u00e9phane DAVID, Laurent GERGELE<\/p>\n\n\n\n
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    \n
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