La maladie thrombo-embolique est au 3e rang des maladies cardiovasculaires : 160 / 100 000 habitants. Le diagnostic n’est pas facile. La principale complication immédiate est l’embolie pulmonaire.
TRI
Au moindre doute sur une embolie pulmonaire -> Niveau 1
Sinon -> Niveau 2
DIAGNOSTIC
Les signes cliniques ne sont pas toujours présents :
– œ’dème unilatéral (spécifique). L’œdème massif avec cyanose et ischémie (phlegmatia cœrulea dolens) ou la douleur avec œdème blanc (phlegmatia alba dolens) sont rares.
– Douleur spontanée ou à la mise sous tension de la veine : signe de Homans non spécifique (50%)
– Induration fréquente (75%) mais non spécifique (50%)
– Augmentation de la chaleur locale et erythème (inconstants)
– Fébricule. Une fièvre élevée doit faire rechercher une autre cause.
– EP mode de révélation de la TVP dans 10% des cas. La recherche des signes d’embolie pulmonaire est systématique (Cf.)
– La thrombophlébite superficielle (cordon veineux induré et inflammé) sans varices ni étiologie evidente (traumatique, sur cathéter) est associée à une TVP dans 40% des cas. Une thrombophlébite superficielle sur le trajet saphène - fémorale commune est à risque de TVP.
L’analyse des facteurs de risque
Calcul du score de probabilité clinique
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
– Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphœdème
– Varice
– Thrombophlébite septique
– Thrombophlébite superficielle
– Tendinite acchyléenne, arthrite, traumatisme, hématome
– Compression extrinsèque de la veine iliaque (tumeur, hématome, abcès)
– œ’dème asymétrique (ins . cardiaque, hépatopathie, ins. rénale, syndrome néphrotique)
BILAN PARACLINIQUE
Rechercher l’EP au moindre doute (Cf.)
Bilan non spécifique
– numération formule sanguine, plaquettes, ionogramme, bilan de coagulation, CRP.
Dosage des D-Dimères
Ne pas confondre les D-Dimères, produits de dégradation du fibrinogène avec le PDF produit de dégradation de la fibrine.
– Une valeur < 500 mcg/L exclue le diagnostic de TVP.
– Par contre la spécificité est faible, < 50% (élevés dans de nombreuses situations : âge avancé, sepsis, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, blessures graves, grosses interventions chirurgicales, cancer de la prostate avant et après intervention et l’IDM …)
ECG
– Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.
Radio de Thorax F+P
– Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.
Gaz du sang
– Réalisé systématiquement en cas de suspiscion de TVP proximale
Echo-doppler veineux
– Echo-Doppler des veines iliaques et des membres inférieurs.
– Dans les 4 h en cas de CI aux anticoagulants, sinon le traitement anticoagulant est mis en route avant l’examen qui doit être réalisé dans les 24 h.
– La présence d’une TVP proximale permet d’affirmer le diagnostic.
Phlébographie
– En général inutile lorsque l’écho-doppler et le scanner sont réalisables
DIAGNOSTIC POSITIF
TRAITEMENT
Le risque de récidive à court terme, souvent grave est très élevé en l’absence de traitement efficace (50%).
Héparinothérapie
– Héparine non fractionnée (HNF) : bolus 70UI/kg puis 500UI/kg/24H IVSE à adapter en fonction du TCA (1,5 à 3x le témoin). Penser au dosage des plaquettes à J0 puis à J5 puis deux fois par semaine.
ou
– Héparine de bas Poids Moléculaire (HBPM) : Enoxaparine ou Dalteparine 200UaXa/Kg/jour SC en l’absence de contre indications : grossesse, insuffisance rénale sévère, obésité, sujets agés. Ne nécessite pas de dosage biologique sauf chez les patients âgés et insuffisants rénaux : l’activité anti-Xa souhaitée est entre 0,5 et 1 U/mL. Le contrôle des plaquettes est réalisé 2 fois par semaine à la recherche d’une thrombopénie induite.
– Relais AVK entre J1 et J3 : chevaucher AVK et HNF ou HBPM pendant 5 jours et arrêt Héparine quand INR stable pendant 2 jours consécutifs.
Les AVK seront poursuivis en fonction du risque :
- risque faible : 3 à 6 mois
- risque intermédiaire : 6 mois
- risque élevé : 1 an et plus
– Prévoir bilan thrombose (+++), de préférence avant traitement par héparine.
– Prévoir éventuelle CST pneumo ou cardio(CD poste 8210).
Thrombolyse
Elle sera toujours réalisée en milieu de réanimation.
– réservée à la phlegmatia cœrulea dolens et lors de l’extension du thrombus à la veine cave.
Chirurgie
– Le filtre cave est réservé aux récidives sous traitement anti-coagulant ou en cas de CI de ceux ci.
Contention
L’utilisation d’une compression élastique avec une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandée durant 2 ans après l’épisode de TVP.
CRITERES DE NON ADMISSION
Si la sortie est évoquée, un doppler des membres inférieurs est prévu à J+10.
CRITERES D’ADMISSION EN USR
Avis réanimateur pneumologue (bip 1118) au moindre doute d’EP et en cas d’aide pour :
– décision d’hospitalisation en salle ou en USR
– choix du traitement
CRITERES D’ADMISSION EN REA
(après appel du réa au bip 1118)
En présence d’embolie pulmonaire grave et en cas d’indication de thrombolyse.
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