TRI
– EVA > 5 -> Niveau 2, traitement antalgique : paracétamol 1g
– sinon -> Niveau 3
Examen clinique initial de la cheville
Objectifs
– Le diagnostic positif d’entorse de cheville ou d’une autre lésion est fait dès la première consultation.
– Rechercher les critères de gravité : Hématome / Impotence fonctionnelle / Instabilité à la marche / Tiroir antérieur.
– Penser au diagnostic différentiel : Rupture du tendon d’Achille ! (Manoeuvre de Thompson).
Mobilisations / testing
– Mobilisation passive : Talo-crurale, Sous-Talienne, Transverse du Tarse (Chopart), Tarso-Médiane (Lisfranc).
– Mobilisation active : Fibulaires, Tibial antérieur, Extenseurs des orteils, Tibial postérieur, Gastrocnémiens.
– Testing ligamentaire : Tiroir antéro-postérieur, Varus-Valgus non forcé !! de la Talo-crurale (risque d’aggravation d’une rupture ligamentaire partielle).
Bilan radiologique
Règles d’Ottawa
– Incapacité de se mettre en appui.
– Impossibilité de faire 4 pas.
– Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur (sur une hauteur de 6 cm) ou de la pointe de l’une des 2 malléoles, de l’os naviculaire ou de la base du 5° métatarsien.
– l’utilisation de ces critères ne doit pas primer sur le bon sens clinique : si douleur exquise en regard d’un site de fracture potentielle, demander un cliché radiologique.
Clichés radiologiques simples
– Si lésion de la cheville : radio de cheville profil, face, en rotation interne 20’.
– Penser à rechercher une arrachement du dôme du talus.
– Si lésion du pied : radio du pied en précisant le siège de la douleur
CAT devant une entorse simple de la cheville
Protocole RICE
– Rest : Repos relatif, appui autorisé en fonction de la douleur, cannes anglaises lors des déplacements.
– Ice : glaçage précoce , 4 fois par jour.
– Compression : bandages élastiques ou attelle avec compartiments gonflables.
– Elévation" garder membre lésé surélevé lors de position assise ou couchée.
Antalgiques
– Type 1 ou 2 des paliers OMS.
– Les AINS oraux : aucune etude ne prouve la supériorité des AINS par rapport aux antalgiques.
– Les topiques AINS : efficace sur l’oedème et la douleur.
– Associer un traitement préventif de la TVP par HBPM si le patient ne pose pas le pied ou si ATCD de thrombose.
Systématiquement reconvoquer le patient à J3-J7 en consultation traumatologie 2
– Permet de réevaluer le dégré de gravité de l’atteinte ligamentaire.
– Devant une impotence fonctionnelle modérée, traiter comme une entorse moyenne
- La contention :
- Strapping : efficace à condition de le refaire régulièrement.
- Orthèse stabilisatrice : semble plus efficace que le strapping pour une reprise plus précoce des activités sportives et professionnelles. A porter 15 à 21 Jrs.
- La kinésithérapie : 10 à 20 séances, précocément
– Si persistance d’une impotence fonctionnelle sévère, traiter comme une entorse grave
- La contention :
- Orthèse stabilisatrice : 3 à 4 semaines.
- Botte en résine : Indiquée si arrachement osseux, fracture non déplacée ou non adhésion au traitement fonctionnel ( profil psychologique, coût de l’orthèse). 3 à 5 semaines.
- Traitement préventif de la TVP
- Indication chirurgicale : exceptionnelle, devant un arrachement osseux avec déplacement important, chez les sportifs de haut niveau.
- Devant une douleur persistante penser à demander un IRM.
Références
– Actualisation 2004 de la conférence de consensus : L’entorse de cheville au service d’urgences, Ve conférence de consensus en médecine d’urgences de la société francophone d’urgences médicales, Roanne 28 avril 1995.
