Epistaxis au SAU

 1) Messages importants :

– L’épistaxis peut être grave du fait de son abondance, de sa répétition ou de sa continuité et du risque de décompensation d’une tare associée (coronaropathie, trouble respiratoire…)

– Avis spécialisé en urgence :

• epistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72h
• epistaxis massive
• epistaxis persistante avec taux hb <8g/dl

– Ecoulement le plus souvent antérieur par les narines mais aussi postérieur par les choanes dont la mise en évidence se fait par l’examen du pharynx à l’abaisse-langue. La vérification répétée de l’absence de saignement pharyngé après rinçage bucco pharyngée est indispensable.

– Le patient peut vomir des caillots de sang (épistaxis postérieure déglutie) et faire évoquer à tort une hématémèse

– Quelle que soit la gravité de l’épistaxis, rechercher :

• atcd : HTA connue, antécédents hémorragiques, ...
• prise d’ anti-coagulants et d’antiaggregants
• durée et abondance de l’épisode hémorragique actuel
• retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs
• les facteurs favorisants et les corriger lorsque cela est possible (hypertension artérielle, hémopathie, traitement anticoagulant, ...)

 2) Etiologies

– très souvent, une épistaxis n’a pas de cause évidente : c’est l’épistaxis essentielle en règle bénigne, du sujet jeune

– Facteurs favorisants :

• HTA
• Troubles de l’hémostase :
  • ttt anticoagulants (AVK ; aspirine > ains)
  • insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique)
  • coagulopathies : thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation.

– Causes traumatiques

• nécessitent de rechercher :
  • fracture des OPN
  • une rhinorrhée cérébrospinale
  • hématome de la cloison qui nécessite prise en charge ORL en urgence du fait du risque infectieux et surtout de nécrose secondaire
    

    

– Causes locales :

• tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale et des signes visuels)
• rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s’accompagner d’épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, Wegener etc.
• fibrome nasopharyngien : " polype saignant au moment de la puberté masculine " (tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale)
• maladie de Rendu Osler (télangiectasie hémorragique héréditaire) :
  • angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales)

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

– Réponse par le sénior.
– Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.
– Orienter vers urgences les plus proches, au mieux " urgences ORL " Lariboisière.

 3) Tri IAO

– Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures)
– Niveau 2 : les autres cas
– Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé
– Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune

 4) Prise en charge en Box

– Niveau 1 : DECHOCAGE.
– Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D’EXAMEN.

 3) EPISTAXIS GRAVE

– Prise en charge IDE

• Calmer le patient, installation en position demi assise.
• Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%).
• Bilan :
  • Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d’insuffisance hépatocellulaire.
  • ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM)
  • antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.
  • Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation.
  • Préparer le plateau ORL (pince coudée, abaisse langue,..) et le kit épistaxis (sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphtazolinée®, … présent dans la réserve ortho).
  • Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667

– MECHAGE ANTERIEUR :

• patient : demi assis
• Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots
• anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne spray et/ou xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse).
• introduction à l’aide de la pince coudée d’une mèche d’alginate de calcium :
  • Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale
  • la mèche est bien tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine
    

    

  • contention de l’extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
  • antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique

–  EN CAS D’ECHEC DU MECHAGE ANTERIEUR MISE EN PLACE D’UNE SONDE A DOUBLE BALLONET type Bivona :

• faire essai gonflage lent des ballonnets (eau sterile)
• lubrifier la sonde avec lubrifiant hydrosoluble
• la sonde est introduite jusqu’à la garde (biseau dans le rhinopharynx) le ballonnet postérieur est gonflé modérément (4 à 8 ml) et bloqué dans la choane
• gonfler ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire (10-25 ml) pour isoler l’ensemble de la fosse nasale
• Penser à noter le vol injecté dans les ballonnets et l’heure de la pose
• dégonfler progressivement les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse si le patient ne peut être pris en charge immédiatement en ORL
• antibioprophylaxie pour prévenir sinusite réactionnelle et tt antalgqies indospensables
• a défaut sonde double ballonnets :
  • Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l’avoir gonflée de la maintenir en traction vers l’avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal.
  • clampage de la sonde au ras de l’orifice narinaire.
  • doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

–  CAS REBELLES RECIDIVANTS EN MILIEU SPECIALISE :

• cautérisation
• ligature endoscopique ou chirurgicale
• embolisation en radiologie interventionnelle

 5) Unité d’observation/USR

– En règle pour tous les patients dans l’attente du bilan, une orientation à partir des box peut être envisagée dans certains cas

 6) Orientation

– Réanimation médicale ou chirurgicale :

• mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale

– ORL Lariboisière :

• tout patient ayant nécessité un méchage avec sonde double ballonnet
• la chirurgie d’hémostase et l’embolisation seront indiquée pour :
  • toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
  • toute épistaxis massive supérieure à 1 litre
  • toute épistaxis persistante avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/l

– Sortie :

• Epistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie après compression bi-digitale
  • l’ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale pommade HEC) pour une mise en place par le patient en cas de récidive

• En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline® 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h

 7) Bibliographie

– Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l’Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
– Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.