Données Diverses

Grippe A H1N1 aux UMC Hôtel Dieu

D^r Delphine Cantin

Sommaire

Définition au 7 juillet 2009

Un cas possible de grippe A(H1N1) est une personne présentant un syndrome respiratoire aigu à début brutal

signes généraux : fièvre >38° ou courbature ou asthénie ;
et signes respiratoires : toux ou dyspnée.

Isoler le patient

– Masque chirurgical pour le patient AVANT l’accueil.
– Masque FFP2 ou chirurgical pour le personnel l’approchant à moins de 2 mètres
– NE PAS PASSER par les box IAO.
– Désinfection des mains du patient avec Soluté Hydro-Alcoolique avant d’être installé en box ou en attente.
– Isolement IMMEDIAT dans les box 1 ou 2 (vider le box, portes fermées, écriteau sur la porte) en passant par l’extérieur des urgences. NE PAS TRAVERSER les urgences. Fermer la porte du couloir afin de séparer les secteur 1-2 du reste des urgences
– Si les box 1 et 2 ne sont pas disponibles, faire attendre les patients dans le couloir devant les box en vous assurant du port du masque.
– Eviter les allers-retours de personnels dans la pièce, limiter le nombre de personnes et limiter les faits et gestes du patient.

– Dans le box des urgences :

Patient garde son masque et réalise une hygiène des mains (SHA)
Personnel :
- Avant d’entrer dans le box : mettre le masque FFP2 (bien faire adhérer le masque sur le visage pour éviter les fuites)
- Apres être entré dans le box : Fermer la porte. Ne pas quitter le masque. Pratiquer les soins.
- Après être sorti de la chambre (porte refermée) : Enlever le masque, le jeter dans la poubelle DAOM et Pratiquer une hygiène des mains avec une SHA.

– Effectuer si possible les examens à l’intérieur du box, sinon port du masque par le patient pendant ses déplacement et lors des examens ++

– Entretien des locaux au départ du patient

Réaliser bio nettoyage selon la procédure en vigueur
Aérer la chambre : porte fermée, fenêtres ouvertes 5 minutes minimum

Conduite à Tenir en Fonction de l’examen clinique du patient adulte

– Vérifier l’absence de facteur de risque

– Femmes enceintes, en particulier au 3 ème trimestre
– Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes :

Affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose
Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves
Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
Accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et
musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
Diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
Immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits
immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ;
Obésité morbide ( IMM> 40)
Alcoolisme avec hépatopathie chronique.
– Sujets de 65 ans ou plus
– Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.
– Enfants et adolescents (jusqu’à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique ;
– Nourrissons de moins d’un an, en particulier ceux atteints d’une des pathologies suivantes :
Dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six derniers mois précdents par ventilation mécanique et/ou prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques)
Cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;
Prématurés d’âge gestationnel < 32 SA
Mucoviscidose ;
Malformation des Voies aériennes supérieures ou inférieures,malormation pulmonaire ou de la cage thoracique ;
Pathologie pulmonaire interstitielle chronique ;
Pathologie neuromusculaire ;
Anomalies acquises ou congénitales de l’immunité ;

– Vérifier l’absence de signes de gravité = critères d’hospitalisation
– Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
– Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;
– Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;
– Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;
– Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
– Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn.

– Repérer les patients necessitant un prélèvement naso pharyngé (virocult) pour diagnostic de grippe H1N1
– Aux patients à risque ou présentant des signes de gravité.
– Aux patients traités et présentant une aggravation clinique.
– A trois patients au moins au sein d’un foyer de cas groupés
– Aux nourrissons et aux femmes enceintes
– Aux personnels soignants des établissements de santé présentant des symptômes évocateurs de la grippe.
– Aux patients des Centres de rétention (Paris et Vincennes)

– Prise en charge

EN L’ABSENCE DE FACTEURS DE RISQUE ET DE SIGNES DE GRAVITE CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 12 ANS =>PAS D’INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL

- Prescription de paracétamol
- Prescription de masques chirurgicaux (délivrés gratuitement sur ordonnance en officine)
- Repos à domicile et arrêt de travail si besoin.
- Recommandations d’isolement à domicile jusqu’à la fin des symptômes grippaux (7 jours depuis le début des symptômes).
- Donner la fiche de recommandations (en annexe)
- Consigne pour nouvelle consultation en cas d’aggravation ou appel du 15
- Recherche de contacts étroits (même toit, relations intimes) présentant un facteur de risque de complications nécessitant la mise sous traitement antiviral (dans les 48 heures)

PRESENCE DE FACTEURS DE RISQUE SANS SIGNES DE GRAVITÉ CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 12 ANS =>INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
- Prescription d’un traitement antiviral (cf fiche Tamiflu)
- Prescription de paracétamol
- Prescription de masques chirurgicaux
- Repos à domicile et arrêt de travail si besoin
- Recommandations d’isolement à domicile jusqu’à la fin des symtômes grippaux
- Donner la fiche de recommandations
- Consigne pour nouvelle consultation en cas d’aggravation ou appel du 15
- Recherche de contacts étroits (même toit, relations intimes) présentant un facteur de risque de complications nécessitant la mise sous traitement antiviral

PRESENCE DE SIGNES DE GRAVITE +/- FACTEURS DE RISQUE => HOSPITALISATION EN SERVICE ADAPTE et INDICATION AU TRAITEMENT ANTIVIRAL
- Prendre contact avec un service recevant les patients suspects de grippe
  - PITIE : 01 42 16 01 07
  - BICHAT : 01 40 25 78 05
  - et/ou se mettre en relation avec le SAMU (15)
- En cas de détresse vitale, appel réanimateur médical de garde : 6000

PRISE EN CHARGE DES CONTACTS ETROITS AVEC FACTEURS DE RIQUE CHEZ L’ADULTE OU ENFANT > 1 AN
- Traitement en cas de Facteurs de Risque ou en collectivités
- Femmes enceintes et Nourrissons (cf infra)

PRELEVEMENT NASO-PHARYNGE et VIROCULT

– les Virocults sont stockés dans la pharmacie des urgences (ils contiennent un écouvillon à embout violet et le tube de transport).
– Les prélèvements sont faits dans le box du patient par le médecin ou l’infirmière porteur d’une tenue de protection (masque FFP2, sur-blouse, lunettes, gants a usage unique)

- Sortir l’écouvillon du sachet
- Gratter la paroi nasale sur sa face anterieure
- Enlever le bouchon du tube de transport
- Insérer l’écouvillon dans le tube et enfoncer le bouchon
- Presser légèrement le fond du tube
- Mettre le tube dans un sachet d’examen avec la fiche de renseignements cliniques (cf annexe)
- Adresser le tube au tri labo avec la fiche pour examen externe (cf annexe) pour envoi au centre de virologie de référence

- - Laboratoire de virologie
  - Hôpital Saint-Vincent de Paul
  - Tel : 01 40 48 82 41
  - Fax : 01 40 48 83 51

– les prélèvements qui arrivent avant 13 heures au laboratoire de virologie sont techniqués le jour même et les résultats sont donnés en fin d’après-midi ou en début de soirée par fax.

– la nuit,le samedi après-midi et le dimanche : le sachet contenant le virocult peut être conservé au réfrigérateur pour être envoyé le lendemain (conservation 5 jours à 4°)

– En cas d’urgence et de façon exceptionnelle du vendredi 13H au samedi 13H, un seul laboratoire est de garde pour Paris :

Pour connaître le laboratoire, appeler St-Vincent de Paul en virologie, les centres de référence ou le 15
Mettre les Virocults dans un triple emballage (sac + sac+ enveloppe) disponibles dans la pharmacie des urgences avec la feuille de demande clinique et la feuille pour le transporteur (360° Services) (dans la pharmacie).
Transmettre l’ensemble à l’accueil de l’hôpital pour départ par coursier.
Compter 1 heure pour appel et transport des prélèvements au laboratoire.

– En cas de prélèvement positif, recontacter le patient ou les médecins qui s’en occupent ++

Pour les membres du personnel hospitalier (annexe CAT personnels Grippe A)
- contacter l’agent pour lui rendre le résultat
- prévenir le/les cadre(s) du service qui alerteront la médecine du travail (48521) et l’EOH (48087)
- Rechercher les personnels " contact " pour éventuelle prescription de Tamiflu et respect ++ des mesures barrières (masque, hygiène des mains) pendant 3 jours.
Pour les patients hospitalisés, (même pour motif social), une fiche pour l’INVS (annexe) est à faxer pour les suspicions et les grippes A confirmées.
Vous pouvez remplir directement la fiche sur le site de l’INVS : http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/docs_professionnels/fiche_signalement_cas_hospitalise_231009.pdf
Ainsi qu’une fiche de fin de suivi : http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/docs_professionnels/fiche_signalement_cas_hospitalise_231009.pdf

TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

– Le traitement n’est pas systématique, il est recommandé :

En cas de forme clinique grave d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne)
En cas de facteurs de risque particuliers (cf supra)
– Il doit être prescrit au mieux dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes, sauf dans les formes graves ou compliquées où il n’y a pas de délai.
– Le traitement est arrêté si le résultat de la recherche sérologique est négatif.

TAMIFLU - Oseltamivir - Roche

– Antiviral Inhibiteur selectif de la neuraminidase

– Présentations :

Gélules à 75 mg, 45 mg, 30 mg
disponibles en officines de ville ou pharmacie hospitalière siège de consultations grippe

Pour les enfants qui ne sont pas aptes à avaler des gélules et pour lesquels la posologie doit être adaptée, il est nécessaire de diluer la gélule selon un protocole complexe qui nécessite une préparation pharmaceutique à réaliser en l’état actuel de la réglementation par une pharmacie à usage intérieur. Quand le traitement anti-viral est prescrit pour un enfant de cet âge, il est utile de se référer aux recommandations de l’Afssaps sur l’utilisation du Tamiflu chez les nourrissons de moins de 1 an et pour la préparation extemporanée d’une solution buvable.

Prix (RSECSOC 35%) :
- 24,85 â‚¬ (10 gélules à 75 mg)
- 18,78 â‚¬ (10 gélules à 45 mg)
- 12,69 â‚¬ (10 gélules à 30 mg)
- 24,85 â‚¬ (suspension buvable)

Posologie (traitement curatif) :
- Adulte : 75 mg matin et soir pendant 5 jours
- 1-12 ans :
  - < 15 kg : 30 mg x 2 par jour 5 jours
  - >15-23 kg : 45 mg x 2 par jour 5 jours
  - > 23-40 kg : 60 mg x 2 par jour 5 jours
  - >40 kg : > 40 kg : 75 mg x 2 par jour
- 6 à 11 mois :
  - 3 mg/kg x 2 par jour pdt 5 jours
- 0-5 mois :
  - 2 à 3 mg/kg x 2 par jour pdt 5 jours

Adaptation des doses :
- pas d’adaptation en cas d’insuffisance hépatique
- adaptation des doses en cas d’insuffisance rénale sévère (cf Vidal)

Effets secondaires les plus fréquents :
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs abdominalesâ€¦)
- Infections : bronchite, otite chez l’enfantâ€¦
- Troubles du comportement enfant ++ (hallucination, délires, agitation, convulsionsâ€¦)
- Vertiges, céphalées â€¦

TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE

– La prescription à visée prophylactique aux contacts étroits des cas suspects est recommandée si :

Sujets contacts avec FDR
Collectivités
Femme enceintes quelque soit le trimestre de la grossesse avec ou sans FDR
Nourrissons de moins d’un an :
- avec FDR : hospitalisation et ttt préventif à dose curative (préemptif)
- sans FDR : consultation si fièvre +/- S respiratoires pour ttt antiviral curatif.

– Au-delà de 48 heures, le traitement à visée prophylactique n’est plus nécessaire.

– Posologie (traitement prophylactique) :

Adulte : 75 mg par jour pendant 10 jours
1-12 ans :
- < 15 kg : 30 mg par jour 10 jours
- >15-23 kg : 45 mg par jour 10 jours
- > 23-40 kg : 60 mg par jour 10 jours
- > 40 kg : 75 mg par jour 10 jours

Cas particuliers

Femmes enceintes :
- Un syndrome grippal, quelques soit le trimestre de la grossesse, doit faire orienter vers une consultation dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante pour prélèvement naso-pharyngé, mise sous ttt antiviral.
Nourissons < 1an :
- Critères cliniques :fièvre >39°C associée ou non à :
  - symptômes respiratoires signant une atteinte des voies aériennes supérieures ou inférieures
  - troubles digestifs
  - convulsions
- Le prélèvement et le traitement sont systématiques chez l’enfant de 0 à 5 mois et de 6 à 11 mois avec FDR.
- Les enfants de 6 à 11 mois sans FDR sont orientés vers une consultation hospitalière dédiée si ils présentent un tableau sévère, pour prélèvement + /- traitement.