1) Points importants
– Tout AES doit être vu par un senior
– Tout patient consultant pour AES doit être trié par l’IAO en 2
– Un classeur de prise en charge avec ordonnances pré imprimées est présent au niveau du poste médical des urgences
| Risques de séroconversion (moyennes) : |
|---|
| Fellation réceptive : 0,04% |
| Rapport Anal réceptif : 0,65% à 1,4% |
| Rapport Anal insertif : 0,1 à 0,6% |
| Rapport Vaginal : 0,1% |
2) Nettoyage de la plaie :
– Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin
– Temps de contact > 5 minutes
– Après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes
3) Evaluation du risque VIH
– Circulaire DGS/R12/DHOS/DRT/DSS n° 2008/91 du 13/03/2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées au risque de transmission du virus HIV
– Rapport_2010 http://www.sante-sports.gouv.fr
– Recommandations HAS 2008 sur le dépistage VIH
Expositions professionnelles
| Risque et nature de l’exposition | Patient source infecté par le VIH | Patient source de sérologie inconnue |
|---|---|---|
| Important :
– piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra vasculaire (artériel ou veineux) |
Prophylaxie recommandée | Prophylaxie recommandée |
| Intermédiaire :
– coupure avec bistouri – Piqûre avec aiguille IM ou SC – Piqûre avec aiguille pleine – Exposition cutanéo muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes – Morsure profonde avec saignement |
Prophylaxie recommandée | Prophylaxie non recommandée |
| Minime : Autres cas – Morsures ou griffures – Piqûres avec seringues abandonnées |
Prophylaxie non recommandée | Prophylaxie non recommandée |
Expositions chez les usagers de drogue
| Risque et nature de l’exposition | Patient source infecté par le VIH | Patient source de sérologie inconnue |
|---|---|---|
| Important
– Partage de l’aiguille de la seringue et/ou de la préparation |
Prophylaxie recommandée | Prophylaxie recommandée |
| Intermédiaire :
– Partage du récipient, de la cuillere, du filtre ou de l’eau de rinçage |
Prophylaxie recommandée | Prophylaxie non recommandée |
Expositions sexuelles
| Risque et nature de l’exposition | Patient source infecté par le VIH | Patient source de sérologie inconnue |
|---|---|---|
| Rapports anaux | Prophylaxie recommandée | Prophylaxie recommandée si [1] ou [2] ; si rapport homosexuel prophylaxie recommandée qqsoit le résultat du TROD |
| Rapports vaginaux | Prophylaxie recommandée | Prophylaxie recommandée uniquement si [1] ou [2] |
| Fellation | Prophylaxie recommandée | Prophylaxie si [1] ou [2] |
– [1] Notion de personne source à risque : Usager de drogue par voie intraveineuse ; Homme homosexuel ou bisexuel ; Personne ayant des rapports non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1%
– [2]Notion de situation à risque : Prise de substances psycho actives ; Partenaires sexuels multiples
– TROD : test rapide d’orientation diagnostique
4) Evaluation du risque VHB
Circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 08/12/1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB par le sang et les liquides biologiques
| STATUT VHB du sujet exposé(*) | SUJET SOURCE Ag HBs négatif | Ag HBs présent ou inconnu |
|---|---|---|
| Antécédents d’hépatite B suivi de guérison prouvée, Ac anti-HBs présents. | Risque de transmission nul | Risque de contamination nul |
| Vacciné et répondeur, Ac anti-HBs 10 UI/l. | Risque de transmission nul | Risque de contamination nul |
| Vacciné et non-répondeur < 10 UI/l(**) | Risque de transmission nul | Contamination possible |
| Antécédents d’hépatite B ou vaccination mal documentées | Risque de transmission nul | Contamination possible |
| Non vacciné, pas d’antécédent d’hépatite B | Risque de transmission nul | Contamination possible |
| Porteur chronique de l’Ag HBs. | Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé. |
(*) En absence de réponse post-vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-HBs et anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié.
(**) L’âge au moment de la vaccination et la connaissance d’éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l’appréciation du risque.
5) Traitement Prophylactique
– on traite si accident <48h
– Kit de tri thérapie pour 1 à 4 jours
TRUVADA (1 cp le matin ) et KALETRA 200/50 (2cp matin et soir), le plus tôt possible et au mieux dans les 4 premières heures
– Faire parvenir à l’Upharma une ordonnance au nom du patient avec étiquette NIP
– Ordonnance effets secondaires (cf classeur protocole AES) si nécessaire
– Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/ml, si patient non-vacciné ou vaccination douteuse hépatite B
– Prévoir la vaccination anti-hépatite B
– Pour le VHC :
- en cas d’accident du travail : le suivi sera effectué si le patient source est infecté par le VHC et virémique (PCR +) ou de statut sérologique VHC inconnu.Un traitement anti viral VHC n’est pas recommandé en post expo ; Le suivi se fera selon le tableau ci dessous
- en cas d’exposition sexuelle : il n’est pas recommandé de faire un suivi VHC sauf en cas de rapport sanglant ou traumatique.
– Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, prévenir les risques d’infection par les germes banaux et vérifier la vaccination antitétanique
– Remettre au patient les feuilles d’information figurant dans le classeur " protocole AES " (note d’information générale et note liée au traitement)
– Norlevo 1cp en cas de risque de grossesse
– Convoquer le patient à J3 ou J4 au mieux avec le sujet source à qui on proposera un TROD
6) Bilan à prévoir
– Voir tableau ci dessous
- Les sérologies faites aux urgences doivent rester exceptionnelles. Elles peuvent être faites durant la consultation avec les médecins référents ou à la médecine du travail en cas d’Accident de Travail. Idem pour le reste du bilan biologique.
– Penser à prélever le sujet source, avec son accord.
– Si doute, test de grossesse (Contre indication au ttt)
– En cas d’accident de travail, le médecin urgentiste voit le patient aux urgences, évalue le risque +/- prescrit un traitement prophylactique et fait un certificat médical initial avec soins pour 6 mois et suivi sérologique
| AESang traité | AESang non traité | AESexe traité | AESexe non traité | |
|---|---|---|---|---|
| J0 | NFS, ALAT, créat test grossesse Séro VIH Séro VHC Ac anti-Hbs si vacciné sans taux connu |
Séro VIH Séro VHC + ALAT Ac anti-Hbs si vacciné sans taux connu |
NFS, ALAT, créat Test grossesse Séro VIH Acanti HBs ou dépistage par anti HBc TPHA, VDRL |
NFS, ALAT Séro VIH Ac anti-HBs ou dépistage par antiHBc TPHA, VDRL |
| J15 | NFS, ALAT | pas de bilan | NFS, ALAT | pas de bilan |
| J30 | NFS, ALAT PCR VHC si PCR VHC + chez sujet source |
pas de bilan | NFS, ALAT TPHA/VDRL Chlamydia |
pas de bilan |
| S6 | pas de bilan | Séro VIH PCR VHC si PCR VHC + chez sujet source |
pas de bilan | Séro VIH TPHA/VDRL Chlamydia |
| M2 | séro VIH | pas de bilan | séro VIH | pas de bilan |
| M3 | pas de bilan | séro VIH Séro VHC et ALAT si risque VHC Anti HBc si non répondeur ou non vacciné |
pas de bilan | Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné |
| M4 | séro VIH séro VHC et ALAT si risque VHC Anti HBc si non répondeur ou non vacciné |
pas de bilan | séro VIH Anti HBc si non répondeur ou non vacciné |
7) Suivi du patient qui aura reçu le traitement prophylactique
– Convoquer le patient aux urgences dans les 48h, 4 jours max pour réévaluation et au mieux avec le sujet source
– dans les cas d’accident de travail, le patient est reconvoqué en médecine du travail
– Le renvoi sur le médecin traitant doit rester exceptionnel
6) Références
– Rapport_2010 http://www.sante-sports.gouv.fr
– Recommandations HAS 2008 sur le dépistage VIH
– Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
– Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. BEH 2000 ;2:5-9.
– Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
