Syndrome coronaire aigu (SCA)

 Diagnostic

Clinique & ECG

– Douleur angineuse continue et récente (plus de 15 minutes)

– ECG :

• Sus décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes > 0.1mV dans les standards > 0.2mV dans les précordiales
• images en miroir
• Sous décalage de ST dans 2 dérivations adjacentes
• ECG normal

– douleur trinitro-résistante

consultez le simulateur ECG

Importance de l’anamnèse

– ATCD personnels, terrain, facteurs de risque cardiovasculaire, circonstances de survenue

– Rechercher un diabète, une insuffisance rénale (facteurs de gravité).

Diagnostics différentiels

– péricardite, myocardite, dissection aortique, embolie pulmonaire, intoxication digitalique, intoxication au CO...

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

– ECG 18 dérivations (à renouveler)
– Glycémie capillaire
– Monitorage Scope, PNI, SpO2

Bilan spécifique

– Hémostase (Groupe, NFS, plaquettes, TP, TCA)
– Myoglobine + Troponine (en cas de ST+ ne pas attendre les résultats pour entreprendre la recanalisation d’urgence).

La troponine s’élève entre la quatrième et la sixième heure. Répéter le prélèvement +++

Interprétation des résultats de la Troponine T ultra sensible

– TnTc HS <0,014 ng/mL :

• et douleur thoracique > 3h
  • sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours

• et douleur thoracique < 3h
  • répéter le dosage 3 heures après le premier prélèvement
    • augmentation <0,007 ng/mL ou <30%, sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
    • augmentation >0,007 ng/mL ou >30%, discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

– TnTc HS 0,014-0,05 ng/L :

• répéter le dosage 3 heures après le premier prélèvement
  • augmentation <0,007 ng/mL ou <30%, sortie avec discussion des explorations ambulatoires à 30 jours
  • augmentation >0,007 ng/mL ou >30%, discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

– TnTc HS >0,05 ng/mL :

• discuter avec le cardiologue de l’admission pour explorations.

 Classification des SCA

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

– Test aux dérivés nitrés. L’usage intra veineux est limité aux SCA non ST (en respectant les contre indications) et en surveillant étroitement la PA la fonction ventriculaire droite.
– Morphine titrée (en fonction de l’EVS) , anxiolytiques éventuels.
– 2 voies veineuses (G5% et Nacl) en garde veine.
– O2 si spo2 < 93% ou Killip > 1

Thérapeutique spécifique

Protocole officiel du SAMU de PARIS, SMUR Necker, SMUR Hôtel Dieu, SMUR Lariboisiere, SMUR Pitié.

Rappels de pharmacologie :

Nom	Classe	Action	Administration
Clopidogrel (Plavix®)	anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des thiénopyridines antagoniste irréversible du récepteur P2Y à l’ADP, ce qui empêche l’activation du complexe GPIIb-IIIa.	Délai d’action : 2h Pic : 6h Durée d’action : 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)	per os
Ticagrelor (Brilique®)	anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des cyclopentyltriazolopyrimidines antagoniste sélectif et réversible du P2Y, n’agissant pas au site d’action de l’ADP, mais empêchant la transduction du signal.	Délai d’action : < 30 min Pic : 2-4h Durée d’action : 4 jours	per os
Prasugrel (Efient®)	anti-adhésif et anti-agrégant plaquettaire de la classe des thiénopyridines antagoniste irréversible du récepteur P2Y à l’ADP, ce qui empêche l’activation du complexe GPIIb-IIIa.	Délai d’action : < 30 min Pic : 4h Durée d’action : 7-10 jours (durée de vie des plaquettes)	per os

 TIMI Score Risk pour le SCA non ST

--- Facteur de risque ---	--- Points ---	--- Mortalité à J 14 ---
à‚ge >= 65 ans	1	5%
> 3 facteurs de risque coronaire	1	8%
Cardiopathie ischémique reconnue	1	13%
prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours	1	20%
Douleur angineuse récente	1	26%
Augmentation des enzymes	1	41%
Sous décalage de ST > 0,5 mm	1	-

Score de risque = Total des points (0-7)

– Classification ESC

Patient à haut risque	Patients à faible risque
douleurs thoraciques récidivantes et/ou modifications dynamiques du ST	pas de douleur thoracique au cours de la période d’observation
modifications du segment ST non interprétables	ST normal mais T<0 ou plates
élévation du taux de troponine
troponine normale
instabilité hémodynamique
arythmies majeures TV/FV
diabète type 1
angor instable précoce après IDM

– Calculateurs de risque

 Références

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– GRACE ; Global Registry of Acute Cardiac Events
– The TIMI Study Group