Traumatisme de la cheville

 I- Anatomie et physiopathologie

– Classification des entorses

• entorse bénigne:simple élongation ligamentaire du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral
• entorse moyenne : rupture partielle du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral
• entorse grave : rupture complète du faisceau antérieur du ligament collatéral latéral (+/- faisceaux moyen et postérieur)

 II- Entorse LLE

– Traumatisme en INVERSION forcée (varus équin / adduction / supination)
– Insuffisance des moyens de contrôle :

• déficit proprioceptif
• insuffisance des muscles fibulaires
• possible hyperlaxité et/ou varus

– Epidémiologie

• urgence traumatique la plus fréquente :
  • estimation à 6000 entorses par jour
  • coût évalué à plus de 150 000 euros par jour en direct seulement

– Diagnostic clinique

• interrogatoire
  • ATCD du sujet : 1^er épisode ? ATCD traumatiques de la cheville ++, sport, profession
  • circonstance de survenue du traumatisme : date, inversion forcée +++
  • violence du traumatisme
  • signes fonctionnels initiaux : douleur, impotence fonctionnelle, sensation de déboitement

– Examen clinique initial

• inspection : œdème pré et sous malléolaire, ecchymose
• palpation :
  • reliefs osseux : malléoles, 5^e métatarsien, os naviculaire
  • trajets ligamentaires : 3 faisceaux du LLE = douleur exquise
  • tendons : fibulaires, calcanéen

• testing cheville :
  • recherche d’un mouvement anormal en varus forcé
  • tiroir antérieur

• signes de gravité :
  • craquement audible
  • hématome malléolaire en " œuf de pigeon " rapide ou ecchymose externe
  • impotence totale et immédiate
  • bâillement tibio-talien spontané

 !! Ne pas oublier l’examen vasculo-nerveux !!

– Imagerie

• indications radiographie cheville = application des règles d’Ottawa
  • âge < 18ans ou > 55ans
  • impossibilité d’effectuer 4 pas immédiatement ou dans le service
  • douleur dans les 6 cm distaux d’une des malléoles
  • douleur à la base du 5^e métacarpien
  • douleur sur l’os naviculaire

– Diagnostics différentiels

• os : fracture bimalléolaire, fracture base M5, talus, os naviculaire, arrachement osseux
• ligament : entorse sous talienne, Lisfranc, Chopart
• tendon : rupture tendon d’Achille, luxation des muscles fibulaires
   !! Faire radiographie au moindre doute !!

– Traitement

• protocole GREC (RICE en anglais)
  • glaçage immédiat
  • repos relatif
  • élévation
  • contention

– Traitement symptomatique

• antalgiques
• AINS
• cannes anglaises
• contentions de différents types
  • strapping
  • attelle semi-rigide (Aircast®) pendant 3 à 6 semaines

– Informations patient

• autorisation d’appuyer en fonction de la douleur
• surélévation de la jambe au repos
• revoir MT entre J3 et J5 pour évaluer la gravité de l’entorse et adapter le traitement

– Evolutions

• bilan clinique à J4
• pas de diagnostic de gravité établi à J0 +++ (25% d’erreur de diagnostic)
• cheville devient examinable à J4
• classification et adaptation du traitement :

– Suites simples :

• en 1 mois pour une entorse bénigne
• en 3 mois pour une entorse grave

– Complications

• complications aigues : lésions associées : osseuses et tendineuses, peau-pouls-nerfs
• complications tardives
  • neuroaldodystrophie : fréquente, bénigne => évolution favorable sans séquelle
  • instabilité chronique de la cheville ++ = absence de cicatrisation ligamentaire, dans 10-30% des entorses grave
  • autres complications : MTEV, douleur résiduelle, arthrose tibio-tarsienne

– Conclusion

• uniformisation des la prise en charge initiale au sein des SAU
• formation adaptée des médecins
• classification secondaire de la gravité (J4)
• traitement approprié ++
• équipe de masseur-kinésithérapeutes pour la réalisation d’une rééducation homogène +++