Escarres, prise en charge aux urgences

 Avertissement au public

Nous rappelons à nos lecteurs que le site Urgences Online, campus de médecine d’urgence s’adresse aux étudiants, médecins et professionnels de santé.

Les illustrations présentées ci-après peuvent heurter le grand public

 1/ Physiopathologie et classification

– Mécanisme : L’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique il y a une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses.

– L’escarre est une complication

Classification NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory) modifiée :
– Stade 0, rougeur non persistante à l’appui (hyperhémie réactionnelle)

• Traitement : Lever l’appui +/- film de polyuréthane
  

  

  – Stade 1  : érythème persistant

• Traitement : lever l’appui + hydrocolloïde plaque fine
  

  

  – Stade 2 : ulcération superficielle (épiderme + derme) se présentant comme une dermabrasion, une phlyctène (= ampoule)

• Traitement : lever l’appui + hydrocolloïde plaque épaisse (si peau péri lésionnelle en bon état) ou hydrocellulaire (si peau péri lésionnelle fragile)
  

  

  – Stade 3  : cratère profond (atteinte des tissus sous cutanés = tissu graisseux)

• Traitement :
  • Si nécrose ou fibrine (humide) : détersion mécanique au bistouri puis méchage alginate (si saignement) ou hydrofibre
  • Si nécrose ou fibrine sèche : application d’hydrogel sous un film de polyuréthane pendant 24h avant détersion mécanique
    

    

    –  Stade 4 : destruction étendue aux muscles, tendons, capsules articulaires, os

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  • Traitement :
    • Si nécrose ou fibrine (humide) : détersion mécanique au bistouri puis méchage alginate (si saignement) ou hydrofibre
    • Si nécrose ou fibrine sèche : application d’hydrogel sous un film de polyuréthane pendant 24h avant détersion mécanique
      

      

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      Cas particuliers :

      – Nécrose membres inférieurs = s’assurer que le patient n’ait pas d’insuffisance artérielle avant de déterger (sinon détersion sans fin à prévoir avec au final un contact osseux) = pouls pédieux et écho-doppler des membres inférieurs.

      – Plaie infectée : nécessite une antibiothérapie par voie générale et une détersion mécanique immédiate (même si troubles artériopathiques), ne pas mettre de pansement occlusif. Si doute sur fistules au niveau du sacrum : scanner pelvien nécessaire.

      – Soins palliatifs : pas de soin douloureux, pas de détersion, momifier (tulle gras + compresses sèches le moins souvent possible), gestion des odeurs (charbon).

       2/ Facteurs de risque :

      – Intrinsèques (= cliniques)

      • L’immobilité (troubles moteurs, sensitifs, conscience)
      • La dénutrition et la déshydratation
      • La macération (incontinence, transpiration)
      • à‚ge supérieur à 70 ans
      • Maladie intercurrente (aigue ou phase terminale de maladie chronique)
      • Défaillance des grandes fonctions vitales
      • La mauvaise vascularisation
      • ATCD d’escarre

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      – Extrinsèques (= mécaniques)

      • La pression
        

        

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        • Le cisaillement

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        • Les frottements
          

          

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           3/ Localisations les plus courantes :

          

           4/ A l’arrivée aux urgences

          Deux points importants :
          – Evaluer facteurs de risque
          – Prendre en compte la douleur

          – Pour évaluer les facteurs de risque, un outil sur l’Hôpital :

          L’échelle de BRADEN (échelle d’évaluation du risque d’escarre validée)

          – Prendre en compte la douleur

          • Il faut d’abord l’évaluer, en utilisant les différentes échelles à notre disposition :
            • numérique (EN)
            • verbale (EVS)
            • comportementale (algoplus)
            • visuelle analogique (EVA)

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          – Utiliser les antalgiques adaptés (cf CODU prise en charge de la douleur au SAU)
          – Patient algique à son arrivée : titration morphine sans oublier relais per os ensuite
          – Avant soin ou mobilisation potentiellement douloureux : prémédication (morphine per os (1h avant) ou sous-cutanée (30 minutes avant)
          – Penser au MEOPA pour la réfection du pansement (cf CODU utilisation du MEOPA)

           5/ Prévention

          – Prévention des escarres

          • Mobilisation et soulagement des points d’appui
          • Pansement adapté
          • Etat nutritionnel (évaluation + renutrition)

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          – La mobilisation est importante pour éviter la formation ou l’aggravation d’une escarre

          • Lever précoce
          • Mobilisations régulières, l’idéal serait de mobiliser les patients toutes les 2h, aux urgences (compte tenu de la charge de travail 2 fois par équipe serait réalisable)
          • Soulager les talons avec un oreiller sous les mollets si rougeur aux talons

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          Ne pas utiliser de poche de perfusion, de draps pliés ou de gants remplis d’eau qui en créant des surpressions augmentent le risque d’escarre

          – La prévention des escarres est essentielle, sachant qu’une escarre peut se former en quelques heures :

          • Effleurement au sanyréne®, pas de massage
          • Stimuler l’hydratation et la nutrition
          • Eviter les points d’appui sur du matériel (sonde urinaire, lunettes à oxygène…)
          • Tendre les draps sous le patient pour éviter les plis sous la peau
          • Prévoir un pli d’aisance au niveau des pieds
          • Ne pas trop serrer et bien positionner les protections

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           6/ Traitement

          – Principes de la cicatrisation dirigée :

          • Respect de l’écosystème bactérien
            • Nettoyage eau et savon
            • Sécher sans frotter
            • Ne pas utiliser d’antiseptique (sélection de germes résistants) sauf si contact avec du matériel ou plaie clairement infectée

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          – Maintien en milieu humide :

          • Gestion des exsudats pour éviter macération sans sécher la plaie

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          – Prendre en compte la peau péri lésionnelle

          – Mettre le moins de  » couches  » de pansement possible (au maximum 2 : pansement primaire, pansement secondaire, voire bande si besoin)

          – Pour tout patient présentant une ou plusieurs escarres, doser albumine et pré albumine

          – Traiter pathologies associées

          – Classes de pansement et utilisation :

          

           6/ Prévoir la sortie

          – En hospitalisation ou aux urgences, Mauve BASSET (IDE, Equipe d’Intervention Gériatrique) : 06.31.24.76.86

          – Adapter le protocole de soins à l’environnement du patient si domicile (coût du matériel, temps IDE prescrit et effectif, capacité du patient ou de l’entourage à refaire le pansement si besoin…)

          – Prévoir consultation plaie à distance si besoin

          • Consultation plaie à Cochin, Samuel DESPAS IDE stomathérapeute : poste 13 258.
          • Consultation plaie à Broca (gériatrique) : Dr Haulon ou Dr Gautier 01.44.08.36.36
          • Consultation plaie à Rothschild (gériatrique) : Dr Meaume 01.40.19.33.06
          • Consultation plaie à Institut Curie (cancérologie) : Isabelle Fromantin 01.44.32.40.00

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           7/ Bibliographie

          – Agence d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES), Prévention et traitement de l’escarre de l’adulte et du sujet âgé, Conférence de Consensus, 2001., HAS
          – National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) et RCN, Pressure ulcers : clinical guideline, 2005.
          – Registered Nurses’ Association of Ontario, Évaluation et traitement des lésions de pression de stades 1 à 4, 2002 (réactualisé en 2005).

           

           

           

          

           

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