Bradycardie

Adulte
Spécialité : cardiologie /

Points importants

On parle de bradycardie lorsque la FC est < 60 bpm et de bradycardie relative lorsque la FC est anormalement lente selon des situations pathologiques (ex : FC = 60 bpm dans le cadre d’un choc hypovolémique,..)

La bradycardie peut être physiologique (athlètes…) ou secondaire

Toujours rechercher une étiologie curable (SCA, hyperkaliémie,…)

Toutes les bradycardies asymptomatiques ne doivent faire l’objet que d’une surveillance clinique et ECG

Toute instabilité hémodynamique (FC < 40 bpm, PAS < 100mmHg, OAP…) est une urgence thérapeutique et doit être orientée en USIC

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Asthénie

Vertige / Syncope

Dyspnée d’effort et /ou de repos

Douleur thoracique

Ralentissement psychomoteur / Trouble de la conscience

Asymptomatique (découverte fortuite)

CONTEXTE

Terrain

Traitement

Médicaments bradycardisants (béta bloquant, amiodarone, inhibiteur calcique, digoxine,…)
Médicaments hyperkaliémiants (aldostérone,…)

ATCD

Circonstances de survenue

ECG (12 dérivations et D2 long)

Bradycardie sinusale = bradycardie régulière
Bloc Sino Auriculaire (BSA) :
- 1er degré : concept théorique n’ayant pas de traduction à l’ECG
- 2e degré : présence de pause auriculaire intermittente dont la durée est un multiple du cycle sinusal « PP » ; exemple : BSA 2/1 : 2 intervalles PP avant d’avoir une onde P suivie d’un QRS
3e degré : absence prolongée des auriculogrammes sinusaux pouvant conduire, si cela se prolonge, à un rythme d’échappement jonctionnel

1er degré : allongement du PR > 0,20sec de façon constante ; absence de retentissement clinique

Mobitz I ou Luciani-Wenckebach : allongement du progressif du PR aboutissant à une onde P bloquée (bloc nodal)

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indépendance complète des ondes P qui battent à leur rythme et des complexes QRS
aucune onde P ne conduit un QRS
présence d’un échappement ventriculaire dont la morphologie du QRS et sa fréquence traduisent le siège de la lésion (QRS fin : bloc supra ou intra hissien / QRS élargi : bloc infra hissien)

Blocs aigus (± réversibles)

Syndrome coronarien aigu

Métabolique : hyperkaliémie+++
Hypothyroïdie
Intoxications médicamenteuses (anti-arythmiques+++, tricycliques, phénothiazines…)
Maladies infectieuses (endocardite, myocardite, Diphtérie, maladie de Lyme,…)
Stimulation vagale (anxiété, douleur, vomissement,…)
Post chirurgie cardiaque

Blocs chroniques (le plus souvent irréversibles)

Traitement étiologique

Traitement du SCA
Correction d’une hyperkaliémie
Selon la tolérance clinique :
- arrêt ou diminution des traitements anti-arythmiques
- mise en route des antidotes (glucagon dans les intoxications aux bêtabloquants…)

Traitement du trouble conductif

Bradycardie sinusale :
- si mauvaise tolérance clinique : atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
BSA :
- si BSA du 2e degré asymptomatique : simple surveillance
- si BSA du 3e degré responsable d’une syncope prolongée :
  - coups de poing sternaux à répéter jusqu’à mise en place de l’atropine
  - si mauvaise tolérance clinique : Atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
  - si absence d’amélioration et/ou persistance du trouble : EES externe
BAV :
- tous BAV (2e et 3e degrés) asymptomatiques ne nécessitent qu’une surveillance. La pose ultérieure d’un pacemaker sera discutée avec le cardiologue en fonction de la cause du trouble conductif
- si BAV 2e ou 3e degré symptomatique avec état hemodynamique instable :
  - coups de poing sternaux à répéter jusqu’à mise en place de l’atropine
  - Atropine 0, 5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg (utile seulement dans le BAV d’origine vagal)
  - relais par Isuprel [en l’absence de contre-indication (SCA…)] : 5 ampoules diluées dans 250 mL de G5% en IVSE : débit à adapter à la FC (en attendant la mise en place de l’EES)
  - EES externe