Gastro-entérites aiguës de l’enfant

• Examen abdominal :
  • signes de troisième secteur (ballonnement, gargouillement, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)
• Examen ORL et pulmonaire :
  • recherche de signes d’infection extradigestive
• Autres signes :
  • fièvre si très élevée ou mal tolérée en faveur d’une infection invasive

Autres causes de diarrhée

• Infections extradigestives (ORL, pulmonaire, pyélonéphrite)
• SHU
• Intolérance aux protéines du lait de vache
• Diarrhées néonatales
• Hépatite A
• Diarrhée chronique > 15 jours d’évolution
• Rectocolite hémorragique

Si choc hémorragique

• Remplissage vasculaire :
  • bolus de 20 mL/kg de serum physiologique NaCl à 0,9% x 3 si nécessaire
  • si non amélioration après 2-3 bolus ; prévenir le réanimateur

Si absence de choc

• Perte de poids < 5% : réhydratation orale
• Perte de poids 5-10% : réhydratation orale ou IV
• Perte de poids > 10% : réhydratation IV
• Modalités de la réhydratation orale :
  • une dysnatrémie modérée ne contre-indique pas la réhydratation orale
  • soluté de réhydratation orale (SRO) : 1 sachet dans 200 mL d’eau
  • apports fréquents et par petites quantités :
    • si vomissements, donner à boire ~ 5 mL toutes les 5 min. pendant 1 à 2 heures
    • sinon, commencer par 1mL/kg toutes les 15 min (une cuillère à café = 7 mL) – puis élargir progressivement pour donner ~ 30 mL/kg en 4 à 6 heures
  • après 6h (selon tolérance) réalimenter (le SRO n’est pas un aliment)
  • ne pas arrêter l’alimentation au sein qui peut alterner avec le SRO
  • si l’enfant (> 24 mois) en cas de refus du SRO, essai de sodas dégazéifiés et de petits pots pomme-banane
• Reprise de l’alimentation :
  • < 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior) pendant 7-10 jours
  • > 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
  • > 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110, Diargal)
  • > 4 à 6 mois : alimentation diversifiée
• Modalités de la réhydratation intraveineuse :
  • en cas de difficulté à perfuser l’enfant et en l’absence de vomissements, ne pas oublier la possibilité de gavage gastrique continu : SRO 150 à 200 mL/kg/j (sonde adaptée au poids)
  • ne pas donner de SRO en même temps que la perfusion : repos digestif 4 à 6 heures
  • surveiller la reprise de la diurèse et repeser le lendemain matin
  • volume à perfuser selon l’âge :
    • < 1 mois : 180-200 mL/kg/24h
    • 1-24 mois : 150 mL/kg/24h
    • 2-4 ans : 100-120 mL/kg/24h
    • 4-6 ans : 80-100 mL/kg/24h
    • 6-10 ans : 60-80 mL/kg/24h
    • >10 ans : 60 mL/kg/24h
• Soluté hydro-électrolytique à employer : débuter par du B46, puis selon la natrémie :
  • hypernatrémie :
    • < 150 mmol/L : soluté B 46 (3 g NaCl/L)
    • > 150 mmol/L : soluté B 26 (4 g NaCl/L) ou polvionique G5
    • > 170 mmol/L : soluté B 26 + 1 g NaCl/L (5g NaCl/L) (et transfert dans l’Unité de Surveillance Continue)
    • objectif : correction lente de la natrémie avec une diminution d’environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (hématome sous-dural, thrombose veineuse)
    • non reprise de la diurèse malgré une reprise de poids : G5 % + NaCl 60 mmol/L + Gluconate Ca++ 10% 20 ml/L, appeler la Réanimation
  • hyponatrémie :
    • < 130 mmol/L et non symptomatique : B26 (4 g NaCl/L)
    • < 125 mmol/L et symptomatique (convulsions, trouble de conscience)
    • remonter rapidement la natrémie de 5 à 7 mmol/L (faire cesser les convulsions) par l’injection de 3-4 mL/kg de NaCl 5,85% (1m L= 1mmol) en 5 min
    • puis correction lente de la natrémie avec une remontée d’environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (myélinose centro-pontine)
  • hypokaliémie : < 3 mmol/L :
    • ajouter 1 à 2 mmol/kg dans la perfusion prévue pour 24 heures
    • utiliser du KCl 7,46%(1mL = 1mmol/L)
  • acidose métabolique par perte fécale de bicarbonate : la perfusion de bicarbonate est inutile
  • hyperglycémie : faire une BU pour éliminer un diabète insulinodépendant

MEDICAMENTS

Place très réduite, ne pas insister si vomissements

• Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan)
• < 9 kg : 1 sachet 10 mg x 3/24h
• 9 à 13 kg : 2 sachets 10 mg x 3/j
• 13 à 27Kg => 1 sachet 30 mg x 3/j. Maximum 5 jours

Anti-émétique

• Métoclopramide (Primpéran)
• Dompéridone (Motilium)
• Métopimazine (Vogalène) : pas d’indication, source d’effets indésirables

Médicaments contre-indiqués

• lopéramide (Imodium): formellement contre-indiqué < 2 ans
• AINS (Nureflex, Advil) : contre-indiqués en cas de déshydratation, leur emploi doit rester exceptionnel même après correction de la déshydratation

En première intention en cas de diarrhée glairo-sanglante fébrile chez l’enfant < 6 mois, ou avec un syndrome infectieux sévère ou drépanocytaire ou coproculture positive à shigelle ou salmonelle+fièvre élevée

• Ceftriaxone (Rocéphine) 50 mg/kg/j x 3 jours

Solutés disponibles

_257 Tableau Solutés de réhydratation