Prurit

Spécialité : dermatologie / symptômes /

Points importants

Signal d’appel pour des maladies diverses : gale, affections cutanées, endocrinopathies, hémopathies malignes ou insuffisance rénale chronique
Diagnostic étiologique repose sur : topographie du prurit et recherche de lésions cutanées
Penser au prurit secondaire à une pathologie hépatobiliaire aiguë (cholécystite, angiocholite)
Traitement du prurit = étiologique
Le prurit se différencie du simple grattage « machinal » car altère la qualité de vie et est insomniant

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Affirmer l’existence du prurit :
- topographie
- horaire
- date de début
- conditions d’apparition
- évolution périodique ou poussée
- intensité
- traitements utilisés
- cas dans l’entourage
- retentissement personnel et socioprofessionnel
Sensation conduisant à une envie irrésistible de se gratter
« Démangeaison » qui s’intensifie classiquement le soir
Contrairement aux douleurs d’autres origines, le prurit est augmenté par la chaleur et calmé par le froid
L’intensité du grattage = lésions de la peau et des phanères
Reconnaissance difficile chez les enfants ou les sujets âgés. Chez le petit enfant ne peut se traduire que par une agitation ou par le fait qu’il se frotte contre son lit

CONTEXTE

Terrain

Pédiculoses du cuir chevelu et oxyuroses se propagent en collectivité et touchent enfants et adolescents

Traitement récent

Notion de prise médicamenteuse : antipaludéens (chloroquine), antibiotiques, opiacés, acide salicylique ou théophylline

Antécédents

Déclenchement par l’eau, ou prurit aquagénique = terrain allergique, polyglobulie primitive, ou maladie de Vaquez

Circonstances de survenue

Aigu = cause infectieuse
Chronique = maladie chronique
Par poussée = allergie
Prurit familial ou collectif = cause infectieuse
Prurit affectant le couple = gale
Morsures ou piqûres par moustiques, poux ou puces
Application sur la peau de substances irritantes à usage cosmétique ou professionnel
Prise alimentaire = possible allergie alimentaire
Prurit survenant dans les suites d’un effort physique = terrain allergique

EXAMEN CLINIQUE

Examen cutané

Lésions de grattage témoignant indirectement de l’existence d’un prurit : plaies, excoriations, croûtes parfois surinfectées (bras, jambes, région lombaire ou fesses)
Anomalies de la pigmentation, perte de la pilosité ou modification des ongles (lisses et aspect polis) si prurit persistant
Prurits intenses et chroniques : lichenification de la peau = épaississement cutané ; si aspect nodulaire = prurigo ; ces lésions entretiennent le prurit
Lésions cutanées, autres que lésions de grattage = prurit d’origine « cutanée » ; l’analyse de la lésion élémentaire oriente vers la nature de la dermatose causale
Eruption vésiculeuse = varicelle si diffuse, dermatophyties ou une dyshidrose si localisée
Lésions d’eczéma = eczéma de contact, dermatite atopique ou dermite irritative
Sillons et papules = gale
Papules = urticaire
Œdème migrateur et fugace = loase
Présence de cordons sinueux mobiles = larva migrans
Lésions bulleuses = pemphigoïde bulleuse ou d’autres dermatoses bulleuses auto-immunes
Erythrodermie = lymphome cutané (syndrome de Sézary ou mycosis fongoïde)

Examen général systématique

Recherche d’autres signes fonctionnels ou physiques pouvant évoquer un prurit d’origine « interne »
- signes généraux : fièvre, altération de l’état général
- ictère conjonctival ou cutanéo-muqueux
- douleur de l’hypochondre droit, signe de Murphy en cas de cholécystite ou d’angiocholite
- adénopathies superficielles, hépatomégalie ou splénomégalie à rechercher

CIMU

Tri 4 le plus souvent

Signes paracliniques

BIOLOGIE

NFS

Anémie microcytaire hypochrome (carence martiale)
Polyglobulie
Syndrome myéloprolifératif
Hyperéosinophilie (suspicion d’anguillulose, larva migrans)

CRP

Syndrome inflammatoire

Ionogramme sanguine

Insuffisance rénale

Bilan hépatique

Cholestase (avec ou non cytolyse)

Parasitologie des selles

A réaliser en ville en cas de suspicion de parasitose

IMAGERIE

Radio pulmonaire

Adénopathies médiastinales, parasitoses

Echographie hépatique et abdominale

Peut découvrir :
- cholécystite, angiocholite
- hépatomégalie (parasitoses ou autres lésions)
- splénomégalie
- adénopathies médiastinales

Diagnostic étiologique

DERMATOSES PRURIGINEUSES RESPONSABLES DE PRURITS GENERALISES

Dermatoses papuleuses

Urticaire
Lichen plan
Amylose papuleuse
Prurigos parasitaires (gale, acariens, prurigo strophulus, onchocercose…)

Dermatoses vésiculeuses

Eczéma de contact
Dermatite atopique
Dermatophyties
Varicelle
Herpès
Dermatite herpétiforme

Dermatoses bulleuses

Pemphigoïde bulleuse
Pemphigoïde gestationis

Dermatoses érythématosquameuses

Parapsoriasis en plaques
Lymphome T épidermotrope

Erythrodermies

Toxidermies (polymorphisme lésionnel)
Eczéma
Lymphome cutané

PRINCIPALES CAUSES DE PRURITS LOCALISES

Prurit du cuir chevelu

Pédiculose
Dermite séborrhéique ou psoriasis

Prurit anal

Causes proctologiques :
- hémorroïdes
- fissures anales
- fistules anales
- cancer de la marge anale
Causes infectieuses :
- parasitaires : oxyurose (enfant) et autres
- virales : condylome
- fongiques : candida albicans, dermatophyties
Dermatoses anales :
- dermite de contact
- psoriasis et dermite séborrhéique
Causes psychiques

Prurit génital masculin

Causes infectieuses :
- candida albicans
- gale
- pédiculoses
Cancers génitaux masculins :
- papulose bowénoïde
- maladie de Bowen
- carcinome épidermoïde
Dermatoses génitales :
- lichen plan
- lichen scléreux
- psoriasis
Dermite de contact

Prurit génital féminin

Candida albicans (cause la plus fréquente chez la femme jeune)
Trichomonase
Gonococcie
Vulvovaginites aspécifiques
Autres infections : gale, pédiculose, herpès
Cancer vulvaires : Maladie de Bowen, papulose bowénoïde, maladie de Paget, carcinome épidermoïde invasif
Dermatoses génitales : lichen scléreux, dermite de contact, psoriasis, lichen, toxidermie
Causes psychiques

PRURIT GENERALISE SANS LESION CUTANEE OU AVEC DES LESIONS DE GRATTAGE UNIQUEMENT

Prurit témoin d’une affection cutanée

Insuffisance rénale (hémodialysés)
Cholestase
Hémopathies :
- lymphomes hodgkinien et non hodgkinien, leucémies
- polyglobulie (prurit à l’eau)
- anémie hypochrome
Parasitoses :
- gale
- pédiculose corporelle
- parasitoses internes
Infection VIH
Néoplasie
Affections neurologiques :
- tabès
- syringomyélie
Hyper et hypothyroïdie
Hyperparathyroïdie

Prurit prodromique des maladies dermatologiques

Lymphomes cutanés
Pemphigoïde bulleuse

Prurit des peaux sèches

Prurit sénile
Autres

Prurit psychogène

MEDICAMENTS POUVANT ETRE RESPONSABLES D’UN PRURIT ISOLE

Agents anti-infectieux

Antibiotiques : ß-lactamines, érythromycine, colistine, polymyxine B, sulfamides, métronidazole, loméfloxacine, nitrofurantoïne
Antifongiques : kétoconazole, miconazole
Antiviraux : acyclovir
Antipaludéens : chloroquine, halofantrine

Analgésiques et anti-inflammatoires

Opiacés
Anesthésiques
AINS
Sels d’or
Pyritinol

Traitements hormonaux

Œstroprogestatifs
Anabolisants
Antithyroïdiens

Antidiabétiques

Chlorpropamide
Tolbutamide

Traitements cardiovasculaires

Bêtabloquants
IEC
Clonidine
Amiodarone
Quinidine
Diazoxide

Psychotropes

Imipramine
Phénothiazines

Anticoagulants

Héparine, warfarine, coumadine

Diurétiques

Furosémide
Thiazidique

Dérivés vitaminiques

Rétinoïdes, vitamine B, acide nicotinique

Divers

Produits de contraste iodés, bléomycine, cimétidine, allopurinol

Traitement

D’abord étiologique +++
Traitement local :
- arrêt d’éventuels topiques sensibilisants (à base d’antihistaminiques, antibiotiques ou d’anesthésiques…)
- arrêt de topiques irritants ou déshydratants (savons colorés ou parfumés, sels de bain, solutions alcooliques)
- peau sèche : crèmes hydratantes ou émollientes
- bains : action apaisante, peut inclure avoine, amidon, son ou produits gras
- prurit aquagénique : bains de bicarbonate de soude (100 g)
- les corticoïdes locaux ne sont pas efficaces et peuvent induire des complications = à proscrire +++
Voie générale :
- couper les ongles courts = évite les lésions de grattage
- antihistaminiques H1 sédatifs atténuent mais ne font pas disparaître le prurit
- doxépine (antidépresseur tricyclique anxiolytique) : antiprurigineux à la dose de 50 mg/j
En cas de suspicion de gale : traitement d’épreuve et diagnostique

Devenir / orientation

Le plus souvent retour à domicile avec un traitement symptomatique et consultation auprès de médecin traitant pour le bilan étiologique
Hospitalisation en dermatologie ou médecine interne si prurit sévère et suspicion de pathologie dermatologique ou de maladies sérieuses

Mécanisme / description

Origine du prurit : terminaisons nerveuses libres épidermiques ou sous épidermiques vers fibres Ad et C vers voies habituelles de sensibilité
Rôle des médiateurs : histamine, substance P, sérotonine, prostaglandines, endothéline, somatostatine, neurokinines A et B, CGRP, peptides opioïdes, interleukine 2 et interféron alpha
Cholestase : rôle des sels biliaires augmentent production d’opiacés hépatiques
Médicaments : cholestase, activation des mastocytes et fibres nerveuses
Insuffisance rénale chronique : calcium, phosphore, aluminium, magnésium, peptides opioïdes, anémie, hypervitaminose A, sécheresse cutanée, neuropathie périphérique, diminution seuil de perception de prurit

Auteur(s) : Abdelouahab BELLOU