Cellulites cervico-faciales

Spécialité : infectieux / orl /

Points importants

Cellulite cervico-faciale = infections des espaces aponévrotiques de la face et du cou, caractérisées par une destruction progressive des aponévroses et du tissu adipeux
Place importante de la TDM : diagnostic, extension et guide le geste chirurgical
Evolution d’une cellulite diffuse (fasciite nécrosante) rapidement mortelle en l’absence de traitement chirurgical (20% de mortalité avec cervicostomie)
Base du traitement, en urgence par chirurgien ORL = drainage chirurgical des espaces aponévrotiques

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre
AEG
Syndrome septique – SIRS

Spécifiques

Tuméfaction douloureuse, inflammatoire, tendue, chaude au niveau du visage et/ou du cou

Aspécifiques

Hypersialorrhée – haleine fétide

Etiologiques

Infections ORL
Douleurs dentaires

Signes de complications

Sepsis/choc septique
Détresse respiratoire
Trismus (cellulite sous-mylohyoïdienne)
Fistulisation cutanée
Cellulites orbitaires -oedème palpébral (cellulite jugale)
Ptosis, amaurose transitoire, exophtalmie, troubles de l’oculomotricité
Douleur thoracique pleurale/dyspnée (pleurésie, péricardite, pneumopathies)
Dysphagie
Dysphonie
Algies de la face

CONTEXTE

Terrain

Plus commun chez l’adulte > 50 ans
Terrain immunodéprimé : VIH, SIDA, néoplasie, leucémie, lymphome
Diabète, obésité

Traitement usuel

Traitement au long cours = immunosuppresseurs (corticoïdes/chimiothérapie) – hypoglycémiant
Récent = antibiotiques (doses/durée) – corticoïdes, AINS

Antécédents

Chirurgie ORL = amygdalectomie, adénoïdectomie
Allergie pénicilline, β- lactamines

Facteurs favorisants

Négligence et absence de suivi dentaire
Carences vitaminiques et protidiques/malnutrition
Terrain immunodéprimé acquis = SIDA, immunosuppression autre (néoplasie, leucémie, lymphome)
Diabète, obésité
Insuffisance hépatocellulaire
Infections ORL récentes = pharyngite, angine, épiglottite
Cancer des voies ORL
Traumatisme pénétrant bucco-facial
Prise d’AINS +++ – corticoïdes

Circonstances de survenue = recherche porte d’entrée

Geste local récent = endoscopie, endodontiques, aspiration corps étranger, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées, implantologie
Infection parodontale (desmodontite, péricoronarite d’éruption ou de désinclusion, parodontolyse avec mortification a retro)
Mortification dentaire = carie (mode aigu/forme latente = kyste/granulome) – traumatisme dentaire
Abcès sous-périosté ou sous-muqueux
Infection ORL récente (pharyngite, angine/phlegmon amygdalien)
Traumatisme récent cavité buccale/pharynx

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité

Extension érythème :
- cervical bas
- sus-claviculaire
- fourchette sternale
Tuméfaction sus-hyoïdienne latérale progressant dans la région cervicale médiane
Crépitation neigeuse sous-cutanée/nécrose cutanée
Tuméfaction du plancher buccal associé à un oedème lingual
Douleur oropharyngée avec gène déglutition/dysphagie et trismus
Dyspnée +++
Tuméfaction jugale évoluant vers l’oeil
Complications générales

Général

Fièvre
Altération de l’état général
Sepsis
Etat nutritif – déshydratation

Spécifiques

Inflammation et infiltration cutanée : peau chaude, rouge, tendue et lisse au niveau de la face et du cou, le plus souvent rapidement progressive sans fluctuation ni adénopathies palpables
Attention risque de discordance entre l’état cutané (infiltration minime) et l’atteinte majeure des tissus profonds

Aspécifiques

Dysphonie/voix rauque (paralysie des cordes vocales par atteinte de la chaine cervicale)
Torticolis (inflammation des muscles para-spinaux) et/ou limitation des mouvements latéraux du cou
Trismus (cellulite sous-mylohyoïdienne par inflammation des muscles ptérygoïdes)

Complications locorégionales

Fistulisation cutanée
Angine de Ludwig = cellulite sous-mentale, sous-mandibulaire et sublinguale bilatérale associée à une tuméfaction du plancher buccal
Syndrome de Lemaire = cordon induré en avant du muscle sternocléidomastoïdien associé à des manifestations pulmonaires (secondaires à des emboles septiques pulmonaires)
Cellulites orbitaires = oedème et inflammation de la paupière avec secondairement extension de l’érythème, ptosis, chémosis voire ophtalmoplégie et diminution de l’acuité visuelle
Thrombophlébite du sinus caverneux = (diagnostic différentiel avec cellulite orbitaire) caractérisée par l’évolution rapide du chémosis et ophtalmoplégie (atteinte paires crâniennes III, IV, VI)
Médiastinite = inflammation cutanée de la région thoracique variable, douleurs inter-scapulaires, déficit des paires crâniennes, aphagie et dyspnée)

Complications générales

Choc septique (HoTA, tachycardie, marbrures)
Signes fonctionnels pulmonaires – tachypnée/polypnée – asymétrie auscultatoire, percussion (pleurésie) +/- inflammation cutanée de la région thoracique – douleurs inter-scapulaires (médiastinite)
Souffle d’insuffisance valvulaire (endocardite) – assourdissements bruits du coeur (péricardite)
Troubles de la conscience, signes neurologiques focaux (abcès cerveau, thrombophlébite cérébrale)

Etiologiques

Examen cavité buccale = signes de desmodontite aiguë
Examen cervical = glandes cervicales, adénite

SIGNES CLINIQUES EN FONCTION DE L’ATTEINTE DES ESPACES APONEVROTIQUES PROFONDS DE LA FACE

Mandibulaires primaires

Espace sous mental :
- signes cliniques :
  - tuméfaction sous mentale sans trismus
  - infection des incisives mandibulaires
- complication : cellulite sous mentale
Espace sous mandibulaire :
- signes cliniques :
  - tuméfaction sous mandibulaire sans trismus
  - infection des 2e et 3e molaires
- complication : cellulite sous mandibulaire
Espace sublingual :
- signes cliniques :
  - tuméfaction du plancher buccal
  - infection 1re molaire et prémolaires
  - soulèvement de la langue
- complication : cellulite sublinguale ou angine de Ludwig

Mandibulaires secondaires

Espace massétérin :
- signes cliniques :
  - trismus
  - tuméfaction postéro-inférieure de la face
- complication : cellulite de l’espace masticateur
Espace ptérygo-mandibulaire :
- signes cliniques :
  - dysphagie
  - trismus
- complication : cellulite de l’espace parapharyngée par atteinte du lobe profond de la parotide
Espace temporal :
- signes cliniques :
  - trismus et tuméfaction postéro-supérieure de la face
  - puis atteinte de l’hémiface et de l’orbite.
- complication : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral

Espace parotidien

Signes cliniques :
- tuméfaction et douleur à l’angle de la mandibule sans trismus
Complication : cellulite de l’espace parapharyngée par atteinte du lobe profond de la parotide

Espaces maxillaires

Espace canin :
- signes cliniques :
  - tuméfaction du sillon nasogénien
  - oedème de la lèvre supérieure puis oedème périorbitaire
Espace buccal :
- signes cliniques :
  - tuméfaction de la joue
- complications : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral
Espace de la fosse infratemporale :
- signes cliniques :
  - trismus
- complications : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral

SIGNES CLINIQUES EN FONCTION DE L’ATTEINTE DES ESPACES APONEVROTIQUES PROFONDS DU COU

Espaces suprahyoïdiens

Espace parapharyngé :
- signes cliniques :
  - douleur cervicale, odynophagie, trismus
  - tuméfaction sous l’angle de la mandibule et déplacement médial de la paroi pharyngée latérale.
- complications :
  - détresse respiratoire par oedème laryngé
  - atteinte nerveuse (syndrome de Claude-Bernard-Horner, IX, X, XI, XII)
  - thrombose de la veine jugulaire interne (syndrome de Lemierre)
  - rupture carotidienne
Espace pharyngé muqueux ou périamygdalien :
- signes cliniques :
  - odynophagie, voix nasonnée, trismus modéré
  - bombement du pole supérieur du pilier amygdalien et du palais mou, déviation controlatérale de la luette
- complication : cellulite de l’espace parapharyngé
Espace carotidien :
- signes cliniques :
  - douleur cervicale, odynophagie, déplacement médial de la paroi pharyngée latérale
  - rotation cervicale controlatérale douloureuse par mise en tension du muscle sternocleïdomastoïdien
- complication : rupture carotidienne
Espace rétropharyngé :
- signes cliniques :
  - traumatisme y compris chirurgical, diffusion à partir d’autres espaces
  - torticolis, anorexie, obstruction nasale, ronflement, douleur cervicale, odynophagie, dyspnée
  - b ombement de la paroi latérale à l’examen de l’oropharynx postérieur.
- complication : médiastinite
Espace prévertébral :
- signes cliniques :
  - sémiologie identique à celle de l’espace rétropharyngé
  - avec bombement de la paroi pharyngée postérieure
- complication : médiastinite

Espaces infrahyoïdiens

Espace viscéral
- signes cliniques :
  - traumatismes pénétrants (notamment chirurgicaux)
  - enrouement, dyspnée, odynophagie
  - érythème, inflammation et crépitation antérieure du cou
  - érythème et oedème de l’hypopharynx
- complications :
  - détresse respiratoire
  - médiastinite
Espace cervical latéral :
- signes cliniques :
  - érythème induration et tension du muscle sternocleïdomastoïdien ou trapèze
  - rigidité de la nuque et torticolis
- complication : médiastinite

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Systématique, SpO₂ (éliminer hypoxémie secondaire à une atteinte médiastinale et/ou pulmonaire)
Selon les terrains et signes cliniques :
- en cas d’atteinte thoracique, ECG (complications = endocardite – médiastinite)
- en cas de terrain diabétique, glycémie capillaire (décompensation diabète)
- en cas de signes généraux infectieux, bandelette urinaire = recherche protéinurie, hématurie (complication = glomérulonéphrite proliférative)

CIMU

Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique = tri 2
Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique = tri 1

Signes paracliniques

Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

BIOLOGIQUE

Situation A

Bilan inflammatoire standard : NFS (hyperleucocytose à PNN) – CRP (suivi évolutif) – hémocultures répétées
Ionogramme sanguin – urée – créatinine (troubles hydroélectrolytique en rapport avec dénutrition – fonction rénale)
Selon le terrain, glycémie (décompensation diabète)
Bilan préopératoire = TP/TCA – Groupe sanguin 1re et 2e détermination, Rhésus, RAI

Situation B

= Situation A + :
- CPK (rhabdomyolyse) – LDH (hémolyse)
- lactates (hyperlactatémie) – GDS AA (éliminer acidose)

IMAGERIE

Situation A

Gold – standard = TDM cervico-faciale avec injection de produit de contraste :
- hypodensité avec rehaussement périphérique
- permet de mettre en évidence diagnostic différentiel

Situation B

TDM cervico-thoracique (base du crâne à la base du médiastin inférieur) avec injection de produit de contraste permettant :
- le diagnostic
- la localisation de la porte d’entrée
- de guider un éventuel drainage
- de faire le bilan d’extension
- de rechercher des complications :
  - image hypodense à limites floues, avec infiltration et disparition des muscles et des tissus graisseux atteints ± opacités gazeuses
  - infiltration de la graisse médiastinale et/ou collections liquidiennes
  - possible thrombose de la veine jugulaire interne, pseudo-anévrysme mycotique ou occlusion de la carotide interne, épanchement péricardique, abcès para-cardiaques, pleurésie purulente

Diagnostic étiologique

20 – 50%, pas d’étiologie retrouvée

Dentaires – 1re étiologie

Gestes endodontiques, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées, implantologie
Infection parodontale (desmodontite, péricoronarite d’éruption ou de désinclusion, parodontolyse avec mortification a retro)
Mortification dentaire = carie (mode aigu/forme latente = kyste/granulome) – traumatisme dentaire
Traumatisme de la cavité buccale (corps étranger, gestes endoscopiques digestifs/bronchiques)

Oro-pharyngé

Anomalie de la fente branchiale
Infections pharyngées : pharyngite, épiglottite
Infections amygdaliennes : angine
Traumatisme pharyngé (corps étranger, gestes endoscopiques)
Aspiration de corps étranger

Région cervicale

Infections ou obstructions glandulaires
Adénite cervicale
Thyroïdite, kyste canal thyréoglosse
Mastoïdite avec apexite pétreuse
Nécrose ou suppuration d’une adénopathie cervicale maligne

Diagnostic différentiel

Pathologie glandulaire (infection des glandes salivaires, parotidite)
Angine compliquée – phlegmon amygdalien
Abcès rétropharyngé
Pathologie ganglionnaire et adénophlegmon
Pathologie cutanée
Thrombophlébite veine faciale

Traitement

Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Situation A :
- traitement médical :
  - antalgiques pallier I paracétamol 1 g IV (attention en cas d’hyperalgie, utilisation d’antalgiques non dépresseurs respiratoires)
  - correction de déséquilibre diabétique et équilibration des troubles hydro-électrolytiques
  - antibiotiques : C3G ceftriaxone + métronidazole. En cas d’allergie bêtalactamines, fluoroquinolones, lévofloxacine + métronidazole
- traitement chirurgical secondaire = envisager transfert pour :
  - mise à plat, drainage par voie vestibulaire (endobuccale)
  - prélèvements bactériologiques
  - traitement de l’agent causal (avulsion dentaire)
Situation B :
- sécurisation des voies aériennes :
  - d’emblée, dans les situations d’urgence, cricothyroïdotomie (aiguille ou chirurgicale)
  - en cas d’obstruction respiratoire mal tolérée, corticoïdes à une dose unique méthylprednisolone 1 mg/kg IV (risque de médiastinite)
  - intubation orotrachéale ou nasotrachéale en cas d’atteinte des VAS ou pulmonaire, de non réponse à oxygène haute concentration, de transfert secondaire = nécessité de plateau technique (ORL ± chirurgie thoracique – soins continus – TDM)
  - conditions d’intubation orotrachéale difficile (facteurs extrinsèques d’intubation difficile et contre-indication à une laryngoscopie directe en cas de collection sus-mylohyoïdienne)
  - recours aux techniques alternatives dans les situations d’urgence (intubation nasotrachéale, trachéotomie car risque de séquelles et complications à distance)
  - sonde nasogastrique
- gestion d’un choc septique/sepsis : correction hypovolémie
- bi-antibiothérapie précoce :
  - C3G ceftriaxone
  - + métronidazole
  - ± lincosamides, clindamycine
  - en cas d’allergie aux pénicillines : C3G ou fluoroquinolones lévofloxacine + métronidazole ± lincosamides
  - alternative : imipénème ± lincosamides ou pipéracilline ± lincosamides
- contrôle glycémique et d’éventuels désordres hydro-électrolytiques
- héparinothérapie préventive par héparine de bas poids moléculaire, dans certaines situations particulières (infection à Fusobacterium necrophorum, tableaux infectieux sévères)
- traitement chirurgical en urgence sur centre ORL pour :
  - cervicostomie éventuellement complétée par thoracotomie (sternotomie ou thoracotomie droite en cas d’atteinte médiastinale atteignant ou dépassant l’aorte ou la carène)
  - ouverture des espaces aponévrotiques, prélèvements bactériologiques peropératoires, excisions des tissus nécrosés, lavages abondants et répétés, drainage
  - traitement de la cause = extraction dentaire, drainage d’abcès

Suivi du traitement

Situation A :
- évolution locorégionale (en particulier thoracique et médiastinale) ou vers l’endocrâne
- anticoagulant préventif systématique en cas de cellulite jugale (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à l’origine de phénomène de thrombophlébite)
Situation B :
- héparine bas poids moléculaire préventif dans certaines situations à risque (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à origine phénomène thrombophlébite)
- en cas de thrombophlébite septique, anticoagulation efficace par HBPM, durée controversée (plusieurs mois, contrôle par une imagerie de la reperméabilisation de la veine jugulaire interne)

MEDICAMENTS

Antibiotiques

C3G ceftriaxone :
- 1 à 2 g IV dans G5% ou NaCl 0,9% (40 mL pour 2 g) en 5 à 15 min
- 2 g/j
+ Nitro-imidazolés métronidazole :
- 1 g soit 1 flacon (100 mL/ 500 mg) en IV en 30 à 60 min, renouvelable 1 fois
- puis 500 mg 1 flacon toutes les 6 heures
- ± lincosanides clindamycine :
  - 600 mg (1 ampoule/ 4 mL), respecter dilution minimale de 6mg/mL, sans dépasser un débit maximal de 30mg/min en cas de signes toxiniques
  - 600 mg toutes les 8 heures
  - en cas d’insuffisance rénale, diminuer les doses de moitié
En cas d’allergie aux β-lactamines :
- fluoroquinolones lévofloxacine 500 mg + métronidazole ± lincosamides
Alternatives :
- imipénème 250 mg en IV en 30 min ± lincosamides
- ou pipéracilline – tazobactam 3,5 g en IV en 60 minutes ; 3,5 g toutes les 8 heures ± lincosamides

Anesthésie

Induction à séquence rapide :
- étomidate 0,3 mg/kg en IVL en 30 à 60 sec + suxaméthonium 1 mg/kg en en IVD
Entretien sédation :
- midazolam 2,5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50 à 200 µg/h IVSE

Surveillance

Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

CLINIQUE

Situations A et B

Localisation et étendue des signes consignée et délimitée sur la peau du patient pour surveillance de l’évolution et de l’extension locorégionale et/ou générale
Paramètres vitaux (PA – FC – SaO₂ – FR, ETCO₂/h)

PARACLINIQUE

Situation A

En fonction du terrain, glycémie capillaire

Situation B

Paramètres marqueurs vitaux (lactates – GDS)
En fonction du terrain, glycémie capillaire

Devenir / orientation

Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique

CRITERES D’ADMISSION

Situation A

Hospitalisation conventionnelle dans un hôpital possédant un service d’ORL et une réanimation chirurgicale

Situation B

Hospitalisation en réanimation chirurgicale dans un hôpital où il y a un service d’ORL et de chirurgie thoracique

Mécanisme / description

Système tégumentaire = première défense contre l’invasion d’organismes pathogènes
En cas d’atteinte cutanée, barrière physique altérée : pénétration bactérienne au niveau du derme possible
Germes pathogènes :
- germe de la surface externe de la peau = streptocoque de groupe A beta-hémolytique (Stretoptococcus pyogenes), streptocoque alpha-hémolytique (Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae), Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus/oralis/spirochaeta, Peptostreptococcus, Neisseria
- pseudomonas, Escherichia Coli et Haemophilus influenzae
Certains germes anaérobies tels que Corynebacterium, produisent de la vitamine K à l’origine de thrombophlébite localisée entrainant une nécrose tissulaire
Voies d’entrées :
- voie ostéopériostée = continuité :
  - espace desmodontal
  - traversée de l’os
  - décollement périosté
  - parties molles péri-osseuses
  - diffusion
- voie lymphatique (formes graves cellulites diffuses) = emboles septiques :
  - voie directe (dans traumatismes maxillo-faciaux avec plaies)
Compartimentalisation du tissu celluleux facial en régions, délimitées par les muscles et cloisons musculo-aponévrotiques
Coulées cellulo-adipeuses faciales en continuité avec des coulées cervicales : région sous-mandibulaire en communication avec les espaces vasculaires du cou ; coulées cervicales avec les régions médiastinales

Bibliographie

Ragot JP, Infections stomatologiques, in Urgences médico-chirurgicales, 2e édition – P. Carli, B. Riou, C. Télion, édition Arnette
Cellulites cervico-faciales d’origine dentaire. Conférence Hippocrate
Recommandation pour la pratique clinique – complications locorégionales des pharyngites – Société Française d’Oto-rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, 2008
Kania R – Cellulites cervico-faciales, 2008, chap 80, 623- 633 in Traité d’ORL sous la direction de Daniel Brasnu – Edition Médecine – Sciences – Flammarion
Dennis Cunningham – Cellulitis. Emedicine.com

Auteur(s) : Albéric GAYET