Intoxication : trichloroéthylène

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

• Le trichloroéthylène (TCE) est un liquide incolore, volatil, d’odeur caractéristique rappelant celle du chloroforme. Il est utilisé comme solvant industriel dans le dégraissage des pièces métalliques et le nettoyage à sec
• Le syndrome toxique est neuropsychiatrique : état psycho-ébrieux, ataxie, troubles du comportement, hallucinations auditives, visuelles et sensitives ou troubles de vigilance
• La gravité est liée à une atteinte cardiaque tardive et prolongée : risque de survenue d’une fibrillation ventriculaire et de décès
• Maladie professionnelle (tableau n°12)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Signes neuropsychiques

• Ebriété, excitation, étourdissement ou engourdissement
• Ataxie
• Troubles cognitifs
• Troubles du comportement
• Troubles de vigilance : somnolence, obnubilation, coma, narcose
• Hallucinations auditives, visuelles et sensitives
• Crises d’épilepsies partielles ou généralisées

Signes digestifs

• Douleurs abdominales violentes et précoces si ingestion
• Nausées, vomissements, diarrhées, hémorragies avec lésions d’irritation

Signes cardiaques

• Hyperexcitabilité myocardique
• Fibrillation ventriculaire
• Insuffisance circulatoire, arrêt cardiocirculatoire
• Décès

Autres atteintes

• Pulmonaire : polypnée, toux, détresse respiratoire par fausse route
• Hépato-néphrites immuno-allergiques

CONTEXTE

Terrain

• Le plus souvent il s’agit d’un adolescent
• Usage principalement toxicomaniaque
• Professionnel : accidentel ou ingestion volontaire sur les lieux de travail

Antécédents

• Recherche de toxicomanie antérieure ou associée, hépatite

Circonstances de survenue

• Intoxication accidentelle sur le lieu du travail
• Intoxication volontaire par inhalation chez les adolescents (toxicomanie)
• Intoxication volontaire à but suicidaire

Quelle voie d’administration ?

• Inhalation : 70% du TCE (concentrations de vapeurs) sont éliminés dans l’air expiré
• Ingestion : une partie du TCE liquide est absorbée et l’autre est éliminée dans les selles
• Cutanée : plus accessoire, l’absorption du TCE se fait sous forme liquide

Le patient a-t-il pris d’autres toxiques : médicaments ? alcool ?

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome adrénergique

• Tachycardie, TDR
• Agitation

Neurologique

• Ataxie
• Trémulations
• Céphalées, vertiges
• Malaise, perte de connaissance
• Troubles de la vigilance
• Narcose, obnubilation
• Anesthésie
• Coma profond calme aréflexique
• Episodes hypertoniques
• Convulsions
• Agitation

Psychiatrique

• Etat psycho-ébrieux
• Anxiété
• Hallucinations auditives, visuelles et sensitives
• Troubles du comportement

Cardio-vasculaire

• Douleurs thoraciques (éliminer un SCA)
• Palpitations (ESV isolées, en salves)
• TDR ou de conduction (TV, FV, asystolie) à rechercher même tardivement (scope, ECG ++)
• HoTA, collapsus
• Tachycardie ou bradycardie sinusale

Pulmonaire

• Fausse route à l’origine de détresse respiratoire aiguë
• Rechercher une surinfection broncho-pulmonaire

Digestif

• Haleine caractéristique
• Douleurs abdominales précoces en cas d’ingestion de TCE liquide
• Vomissements, diarrhées, à l’origine de lésions d’irritations buccales, péribuccales et péri-anales
• Hémorragies digestives possibles
• Atteinte hépatique

Autres

• Irritation cutanée ou érosion superficielle de la cornée (par projection)
• Rhabdomyolyse (par hypertonie ou crises convulsives)
• « Degreaser’s flush » : flush lors d’exposition combinée au TCE et à l’éthanol

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Tachycardies ou bradycardies sinusales ou tachyarythmies
• Signes de syndrome coronarien aigu
• Troubles du rythme : ESV, TV, FV
• Troubles de conduction

Glycémie capillaire

• Rechercher une hypoglycémie (diagnostic différentiel) ou hyperglycémie (syndrome adrénergique)

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS, plaquettes
• Ionogramme (déshydratation, hypokaliémie)
• Créatinine (atteinte rénale), CPK (rhabdomyolyse)
• Transaminases, calcémie (élévation)
• Alcoolémie
• Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG
• Gazométrie artérielle si détresse respiratoire ou coma
• CRP, hémocultures, en cas de fièvre
• Bêta-HCG (patiente en âge de procréer)
• Hémostase

IMAGERIE

ASP si ingestion

• Rechercher des radio-opacités intra-digestives (intérêt du suivi pour le lavage gastrique ou irrigation intestinale)

Radiographie du thorax en cas d’inhalation, si dyspnée, fièvre ou douleur thoracique, recherchant

• Pneumonie d’inhalation
• Pneumothorax, pneumomédiastin

Scanner cérébral ou IRM

• Si troubles de la vigilance, céphalées ou traumatisme crânien

EEG

• Si crise d’épilepsie ou coma

Diagnostic étiologique

Détection et dosages des métabolites trichlorés dans les urines

• Le trichloréthanol et l’acide trichloracétique
• Surveillance médicale des sujets exposés dans l’industrie
• Pour le diagnostic de certitude, sujet comateux ou non coopérant
• Intérêt médico-légal

Diagnostic différentiel

Lésions du SNC

• Traumatisme crânien
• AVC
• Hémorragie
• Tumeur
• Epilepsie temporale

Infections

• Méningo-encéphalite virale ou bactérienne
• Légionellose

Causes toxiques

• CO
• Alcool
• Hallucinogènes
• Opiacés
• Psychotropes
• Antihistaminiques
• Toxicomanie
• IMV polymédicamenteuse

Causes métaboliques

• Hypoglycémie
• Hyperammoniémie
• Hypercalcémie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Contention physique si agitation incontrôlable ou hallucinations
• CAP : confirmation de la composition/toxicité du produit industriel
• Voie veineuse périphérique
• Remplissage vasculaire et hydratation : NaCl 0,9 % (1 à 3 L/24 h) + vitamine B1
• Monitorage ECG continu
• ß bloquants ++
• Anti-épileptiques : clonazépam, phénobarbital
• Oxygénothérapie
• Intubation orotrachéale et ventilation mécanique avec sédation si coma, détresse respiratoire ou hypoxie sévère
• Prévenir le réanimateur en présence de signes de gravité :
  • signes cardiovasculaires
  • coma
  • TDR
  • complication respiratoire

SUIVI DU TRAITEMENT

BZD (Diazépam 5-10 mg IV lente) si agitation, renouvelable

• Agitation
• Anxiété
• Tachycardie
• Convulsions

Décontamination digestive en cas d’ingestion

• Généralement contre-indiqué en raison du risque d’inhalation
• Lavage gastrique ou irrigation intestinale, après intubation et ventilation si coma (suivi par l’ASP)

Rhabdomyolyse

• Réhydratation au NaCl 0,9% IV perfusion
• Alcalinisation avec bicarbonates 1,4% IV perfusion avec surveillance de l’alcalinisation par BU

Douleurs thoraciques

• Aspirine
• Morphine titrée IV
• Dérivés nitrés

Tachycardie

• BZD en première intention
• Propranolol IV lente si nécessaire
• Xylocaïne 2% IV 1 mg/kg à répéter si nécessaire (arythmies)

MEDICAMENTS

• Propranolol (Avlocardyl) : 1 mg IV lente à renouveler puis 0,5-1 mg/h adapté à la FC. Le sevrage peut se faire en plusieurs jours dans les cas graves
• Xylocaïne (Xylocard 2%) : 1 mg/kg en perfusion IV
• Charbon activé (Carbomix, Toxocarb) : 50 g per os pour un adulte ou 1 g/kg chez l’enfant
• Clonazépam (Rivotril) : 1 mg IV à renouveler si besoin
• Phénobarbital 20 mg/kg (dose de charge) IV 20 min puis 2-5 mg/kg/j IV
• Diazépam 5-10 mg IVL si agitation
• Polyéthylène glycol : 4 litres per os sur 4 h jusqu’à évacuation intestinale complète
• Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM
• Trinitrine : 10 à 100 µg/min IVSE
• Amoxicilline-acide clavulanique : 1 à 2g IV lente renouvelable
• O₂ : lunettes ou MHC
• Proscrire : les médicaments adrénergiques

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, score de Glasgow
• Paramètres vitaux : T°, FR, FC, PA, SpO₂, SpCO et glycémie capillaire
• Scope
• ECG à répéter même tardivement
• BU si alcalinisation des urines

PARACLINIQUE

• Selon les résultats des examens initiaux

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences par le SAMU si ingestion ou signes de gravité
• Transport par le SAMU en réanimation si intubé

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

• Ingestion massive de TCE
• Troubles de la conscience, convulsions
• TDR
• HoTA, collapsus
• Détresse respiratoire
• Fièvre

Critères de sortie

• Examen clinique et ECG normaux après 8 h d’observation
• Aucune anomalie ionique
• Identification du (des) toxique(s)
• Consultation psychiatrique si geste suicidaire

Mécanisme / description

Généralités

• Absorption rapide et le pic plasmatique est atteint en 2 h
• Dose absorbée (30 à 80 %) est proportionnelle à la concentration inhalée, à la durée d’exposition et au taux de ventilation alvéolaire
• L’absorption gastro-intestinale est rapide et importante
• Passage de la barrière méningée et placentaire
• Forte liposolubilité : concentration dans le tissu adipeux
• Métabolisme hépatique : voie du cytochrome P450
• Hydrate de chloral et trichloréthanol : métabolite avec effets calmants et narcotiques, et demi-vie d’élimination de 1 à 2 h
• TCE : subsiste 30 h dans l’organisme et est éliminé dans les 48 h

Pharmacodynamie

• Après exposition unique, le TCE inchangé (entre 10-28%) est éliminé dans l’air expiré pendant 18 h
• Trichloréthanol : demi-vie d’élimination de 10 à 15 h
• Acide trichloracétique : concentration sanguine augmente pendant 20 à 40 h après exposition puis demi-vie d’élimination de 70 à 100 h
• Elimination urinaire du trichloréthanol complète en 5 jours et de 13 jours pour l’acide trichloracétique, après l’arrêt de l’exposition
• Après exposition répétée, la demi-vie d’élimination est de 41 h
• L’élimination du TCE est plus faible chez la femme que chez l’homme

Bibliographie

• Lauwerys R, Haufroid V, Hoet P, Lison D -Toxicologie industrielle et intoxications professionnelles. 5e édition – Masson
• Stewart RD, Hake CI, Peterson JE. « Degreaser’s flushs » Arch Environ Health, 29,1,1974
• INRS – fiche toxicologique n° 22 – Edition 2002 ; 8 pages
• Bismuth Ch. Toxicologie clinique. Médecine-sciences, Flammarion, 5e édition, 2000, Paris
• Ellenhorn MJ. Ellenhorn’s medical toxicology. Diagnosis and treatment of human poisoning. Williams & Wilkins, 1997,Pennsylvania
   

Auteur(s) : Mohamed HACHELAF

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