Pleurésie

Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

Prédominance des causes cardiovasculaires, tumorales et infectieuses
Etiologies nécessitant un traitement urgent : hémothorax, pleurésie purulente et embolie pulmonaire
Orientation doit être adaptée en fonction du diagnostic : pneumologie, cardiologie, médecine interne, réanimation, chirurgie thoracique
Tout épanchement pleural fébrile et toute suspicion d’hémothorax doivent être ponctionnés en urgence

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre
Altération de l’état général
Pâleur cutanéomuqueuse

Spécifiques

Pulmonaires :
- les symptômes apparaissent pour des épanchements > 300 mL
- toux (typiquement déclenchée par les changements de position)
- anomalies de coloration de l’expectoration (jaune, verte, rouillée, sanglante)
- dyspnée
- douleur thoracique :
  - souligne une étiologie exsudative : infarctus pulmonaire, infection pulmonaire, mésothéliome…
  - augmentant à l’inspiration profonde
  - irradiant à l’épaule homolatérale ou à l’abdomen
  - plus l’épanchement est important, moins la douleur est intense
Cardiaques :
- défaillance hémodynamique (HoTA, marbrures)
- signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche
Neurologiques :
- agitation (hypoxie)
- somnolence (hypercapnie)

CONTEXTE

Terrain

Dépend de l’étiologie

Traitement usuel

Rechercher médicaments immunosuppresseurs, la prise d’anticoagulants, l’introduction récente de nouveaux médicaments

Antécédents

Néoplasiques
Thromboemboliques
Tuberculose
Cirrhose, alcool
Hépatite chronique
Maladies dysimmunitaires
Immunosuppression
Insuffisance cardiaque

Facteurs de risque

Consommation alcoolo-tabagique
Exposition amiante

Circonstances de survenue

Contexte infectieux récent
Contexte traumatique
AEG

EXAMEN CLINIQUE

Tolérance clinique : SpO₂, FR, FC, PA
Hémithorax immobile lors des mouvements respiratoires en cas d’épanchement de grande abondance
Matité, abolition ou diminution des vibrations vocales et silence respiratoire à l’auscultation
Frottement pleural (bruit du cuir neuf que l’on plie) disparaissant à l’apnée en cas d’épanchement de faible abondance (moins de 300 mL).
« Souffle pleurétique » audible au niveau de la limite supérieure de l’épanchement témoignant de la condensation du parenchyme pulmonaire par l’épanchement (augmentation de la transmission du bruit glottique)
Signes d’insuffisance cardiaque droite (TJ, RHJ)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂
ECG (signes de péricardite)
Hémoglobine capillaire (hémothorax)
BU (Syndrome néphrotique)

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la tolérance clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Gaz du Sang
Ionogramme sanguin créatinine, LDH
NFS, plaquettes, hémostase
Selon contexte : CRP, D-dimères, facteurs natriurétiques, lipasémie
Ponction pleurale (cf fiche) et Analyse du liquide pleural :
- aspect macroscopique du liquide pleural :
  - aspect citrin transparent (transsudat)
  - jaune foncé translucide (exsudat)
  - jaune verdâtre (pleurésie purulente)
  - séro-hémorragique
  - hémorragique (hémothorax)
  - laiteux (chylothorax)
- analyse biochimique : distinction transsudat/exsudat :
  - protéines < ou > 30 g/L
  - protides pleuraux/Protides sériques < ou > 0,5
  - [LDH] pleural < ou > 200 UI/L
  - rapport LDH pleural/LDH sérique < ou > 0,6
  - amylopleurie/amylasémie > 1 en cas de pathologie pancréatique ou oesophagienne
  - taux de triglycérides et de cholestérol en cas d’épanchement chyleux
- analyse cytologique :
  - GR : si taux > 100 GR/mL dosage Hématocrite pour distinguer l’hémothorax (Hématocrite > 20%) de la pleurésie séro-hémorragique (Hématocrite < 20%)
  - hématocrite pleural/Hématocrite sanguin > 50% en faveur d’un hémothorax
  - ponction traumatique : coloration non uniforme pendant la ponction et coagulation du liquide recueilli
  - transsudat < 1 000 cellules/mm³
  - pleurésie purulente > 50 000 cellules/mm³
  - formule : pleurésie à prédominance de polynucléaires neutrophiles, les pleurésies lymphocytaires et les pleurésies à éosinophiles (> 10%)
- analyse microbiologique :
  - examen direct
  - recherche de mycobactéries systématique

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire face et profil

Opacité dense, homogène, basithoracique qui efface l’angle costo-diaphragmatique se prolongeant vers le haut par une ligne bordante axillaire avec une limite supérieure concave en haut et en dedans
Intérêt d’un cliché en décubitus latéral sur le côté atteint en cas d’épanchement limité au cul de sac pleural (< à 200 mL)
Hémithorax opaque et médiastin dévié vers le côté opposé si épanchement abondant
Epanchements sous pulmonaires au cours des pleurésies dites « diaphragmatiques » pouvant simuler une surélévation de coupole

Scanner thoracique

Fait parti du bilan étiologique
Utile avant la réalisation d’un drainage en cas de pleurésie enkystée
Indispensable dans le bilan d’un hémothorax traumatique

Angio-TDM en cas de suspicion de pathologie thromboembolique

Echographie pleurale

Outre le diagnostic positif, elle permet le repérage de l’épanchement et le site de ponction. Elle pourrait devenir le prolongement de l’examen clinique de l’urgentiste

Diagnostic étiologique

FONCTION DU TYPE DE LIQUIDE

Transsudat

Déséquilibre entre la pression oncotique et la pression hydrostatique (augmentation de la pression hydrostatique systémique ou capillaire pulmonaire ou diminution de la pression oncotique systémique ou les 2)
Insuffisance cardiaque congestive
Cirrhose
Syndrome néphrotique
Myxoedème
Dialyse péritonéale
Glycinothorax

Exudat

Inflammation de la plèvre ou diminution du drainage lymphatique (altération de la perméabilité de la membrane pleurale, augmentation de la perméabilité capillaire, obstruction plus ou moins complète du drainage lymphatique de l’espace pleural)
Cancer (cancer du sein ou du poumon, lymphome, leucémie)
Pneumonie
Tuberculose
Embolie pulmonaire
Pseudokyste du pancréas
Abcès intra-abdominal
Post chirurgie cardiaque
Syndrome péricardique
Pleurésie rhumatoïde
Lupus érythémateux disséminé
Urémie
Chylothorax (triglycérides dans le liquide)

Pleurésies infectieuses

Bactériennes :
- sérofibrineuses (épanchements parapneumoniques)
- purulentes avec aspect de pus franc à la ponction (empyème pleural)
- tuberculeuse (sueurs nocturnes, fièvre, hémoptysie, perte de poids)

Pleurésie d’origine cardiaque

Insuffisance cardiaque globale
Syndrome de Dressler

Pleurésie d’origine thromboembolique

Pleurésie hémorragique (hémothorax)

Post traumatique
Rupture de bride pleurale
Lésion pleurale (métastase, endométriose)

Pleurésies néoplasiques

Cancer bronchique, du sein et les lymphomes : causes les plus fréquentes par ordre décroissant
Mésothéliome (douleurs invalidantes, homme de 50 ans, exposition professionnelle à l’amiante [mine à ciel ouvert, industrie navale, chauffagiste,…])

Pleurésie d’origine digestive

Plus souvent à droite dans le cadre d’une décompensation oedémato-ascitique
Peut-être isolée en cas d’ascite de faible abondance
Pancréatite (plus souvent à gauche)
Syndrome de Boerhaave
Pleurésie réactionnelle dans le cadre d’une suppuration intra abdominale (abcès sous phrénique, pancréatique)

Pleurésie d’origine uronéphrologique

Anasarque au cours du syndrome néphrotique ou insuffisance rénale terminale

Causes rares de pleurésies

Pleurésies et maladie de système (lupus, PR…)
Pleurésie chyleuse (chylothorax) secondaire à une lésion du canal thoracique (tumeur, traumatisme) ou à une anomalie malformative constitutionnelle ou acquise (lymphangio-leïomyomatose)
Pleurésies iatrogéniques (médicamenteuse, radique)

Diagnostic différentiel

Foyer de pneumopathie
Atélectasie
Surélévation de coupole diaphragmatique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Oxygénothérapie
Remplissage vasculaire selon les circonstances
Ponction évacuatrice (max 1 à 1,5 L pour éviter un oedème pulmonaire de ré-expansion [oedème a vacuo]) (technique de <a « https:= » » mededuct.com= » » fiche-technique-medical= » » « = » »>
Ponction pleurale
)
Drainage thoracique
surtout en cas d’épanchement pleural : abondant, hémothorax, pleurésie purulente
Traitement étiologique

Suivi du traitement

Volume de liquide ponctionné
Tolérance respiratoire

MEDICAMENTS

Traitement diurétique : Lasilix (Furosémide) 40 à 80mg en IV sur 20 min
Pleurésie purulente : bêtalactamine associée à un anti-anaérobies
Traitement antiagrégant

Surveillance

CLINIQUE

Température, SpO₂, FR, PA, FC

PARACLINIQUE

Surveillance radiologique post-ponction : radiographie thoracique systématique post-ponction et en cas de dégradation clinique secondaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Réanimation

Mauvaise tolérance clinique avec signes de détresse respiratoire aigue, hémodynamique instable, hémopneumothorax post traumatique chez un polytraumatisé…

USIP

Tolérance clinique moyenne, drainage thoracique d’une pleurésie purulente…

Pneumologie

Epanchement pleural de moyenne ou faible abondance bien toléré cliniquement à explorer

CRITERES DE SORTIE

Epanchement pleural de faible abondance bien toléré cliniquement
Embolie pulmonaire éliminée
Patient intégré dans un circuit pneumologie en place

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Reconsulter en cas d’aggravation de la fonction respiratoire

Mécanisme / description

Espace pleural = cavité virtuelle limitée par feuillet viscéral et feuillet pariétal maintenus en contact par une pression négative (-5 cm H₂O à la capacité résiduelle fonctionnelle)
Les échanges liquidiens au niveau pleural principalement régulés par la pression hydrostatique capillaire, la pression oncotique du liquide pleural et la circulation de la lymphe vers les pores lymphatiques de la plèvre pariétale ou diaphragmatique
Les quelques millilitres de liquide pleural présents à l’état normal résultent d’un équilibre permanent entre la formation de liquide qui provient de la filtration sanguine des capillaires de la plèvre pariétale (régime élevé de pression systémique ) et sa réabsorption à la fois par le système veineux pulmonaire à basse pression et par les lymphatiques de la paroi thoracique

Physiopathologie : 6 mécanismes possibles

Hyperpression dans les capillaires et les veines pulmonaires (insuffisance cardiaque)
Augmentation de la perméabilité capillaire : inflammation (infection, cancer)
Blocage du drainage lymphatique (processus tumoral, radiothérapie)
Diminution de la pression oncotique (cirrhose hépatique et syndrome néphrotique)
Augmentation de la dépression pleurale (atélectasie)
Simple passage de liquide de la cavité péritonéale vers la cavité pleurale (le plus souvent à droite) par les puits de Ranvier

Bibliographie

Bryant ER, Salmon CJ. State-of-the-art clinical article : pleural empyema. Clin Infect Dis 1996 ; 22:747-764
Colice GL, Curtis A, Deslaurier J, Heffner J, Light R, Littenberg B, Sahn S, Weinstein RA, Yusen RD. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions. Chest 2000 ; 18:1158-1171
Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA. Is the pleura fluid transudate or exsudate ? A revisit of the diagnostic criteria. Thorax 2001 ; 56:867-870
Light RW. Anatomy of the pleura. In : Pleural diseases, 3rd ed. William and Wilkins, Baltimore, 1995:1-6
Lim TK. Management of parapneumonic pleural effusion. Curr Opin Pulm Med 2001 ; 7:193-197
Marel M, Stastny B, Melinova L, Svandova E, Light RW. Diagnosis of pleural effusions. Experience with clinical studies, 1986 to 1990. Chest 1995 ; 107:1598-1603
Sahn SA. State of the art : the pleura. Am Rev Respir Dis 1988 ; 138:184-234

Auteur(s) : Kraoua SALAH, Jean-Christophe ALLO