Sevrage alcoolique et delirium tremens

Spécialité : metabolisme /

Points importants

• Définition : se définit comme l’arrêt de consommation d’alcool. Le syndrome de sevrage alcoolique peut apparaître jusqu’au 10e jour après l’arrêt de la consommation
• Pathologie très fréquente aux urgences
• Prévalence importante : 50% des patients hospitalisés ont une alcoolo-dépendance nulle ou minime
• C’est une urgence médicale
• Nécessité d’un repérage précoce des patients à risques et traitement rapide des manifestations précoces :
  • antécédent de crise convulsive généralisée ou suite immédiate de crise convulsive généralisée risque de décompensation multiplié par 10
  • antécédent de DT (risque multiplié par 16)
• Les critères de Cushman permettent de classer les patients dans 3 groupes en fonction de leur gravité    _802
  Tableau
  Critères de Cushman
  
  
  • score < 7 : état clinique contrôlé
  • score 7 à 14 : sevrage modéré
  • score > 14 : sevrage sévère 
• Le syndrome de sevrage signe une dépendance physique déjà installée
• Souvent découverte après 6-12 heures d’hospitalisation pour un autre motif (AVP, infection, autre, …)
• Toujours rechercher la cause de l’arrêt de l’intoxication alcoolique
• Delirium tremens : complication présente dans seulement 3-5% des sevrages alcooliques, mais plus fréquente en cas de pathologie intercurrente, notamment infectieuse

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles subjectifs

• Anxiété, agitation, irritabilité, insomnie

Troubles neurovégétatifs

• Sueurs, tremblements

Troubles digestifs

• Douleurs abdominales, nausées, vomissements, anorexie

Aggravation rapide avec

• Hyperthermie
• Hallucinations, confusion
• Delirium tremens :
  • association d’une confusion mentale = delirium (désorientation temporospatiale, inversion du rythme nycthéméral) aux trémulations, parfois compliqué d’illusions ou hallucinations (visuelles le plus souvent, zoopsies fréquentes, mais aussi tactiles ou auditives)

CONTEXTE

Terrain

• Patient alcoolo-dépendant depuis plusieurs années
• Un syndrome identique peut survenir de façon décalée lors d’un sevrage en benzodiazépines

Traitement usuel

• Rechercher les benzodiazépines
• Cas particulier des patients traités par bêtabloquants qui minimisent les troubles

Antécédents

• Rechercher les ATCD identiques et les crises d’épilepsie de sevrage
• Existence d’ATCD de Pré DT ou DT, de crise comitiale généralisée

Circonstances de survenue

• Arrêt de la consommation d’alcool dans les heures ou les jours précédents (notamment en cas d’hospitalisation), mais aussi syndrome infectieux

EXAMEN CLINIQUE

• Tachycardie > 100/min
• HTA fréquente
• T° (un fébricule à 38°C est fréquent du fait de l’hyperactivité sympathique, mais toute fièvre à 39°C doit faire rechercher une infection)
• Rechercher une localisation infectieuse :
  • pneumopathie
  • décompensation d’une hépatopathie
  • syndrome méningé, …
• Rechercher des signes neurologiques :
  • de localisation neurologique (notamment cérébelleux et oculomoteurs)
  • agitation psychomotrice
• Crises d’épilepsie, état de mal
• Eventuellement, existence d’autres signes d’alcoolo-dépendance (faciès vultueux, signes d’insuffisance hépatique: hépatomégalie, angiome stellaires, ou d’hypertension portale : splénomégalie, ascite)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Glycémie capillaire à la recherche d’une hypoglycémie
• SpO₂ à la recherche d’une désaturation associée à une pneumopathie (facteur déclenchant ?)
• ECG

CIMU

• Variable en fonction de la gravité du patient

Signes paracliniques

• Aucun signe paraclinique de sevrage alcoolique

BIOLOGIQUE

Des signes de dépendance alcoolique et d’insuffisance hépatique peuvent être retrouvés

Nécessité de rechercher un facteur décompensant

• NFS : polyglobulie, macrocytose, thrombopénie
• CRP
• Bilan hépatique : cytolyse, augmentation des Gamma-GT
• Bilan d’hémostase avec TP bas
• Ionogramme sanguin à la recherche de troubles ioniques
• Hémocultures si fièvre
• Ponction lombaire en cas de fièvre et selon l’examen clinique

IMAGERIE

• Radio de thorax face + profil à la recherche d’une pneumopathie
• TDM cérébrale non nécessaire en l’absence de signe de localisation neurologique mais à réaliser en cas de doute

Diagnostic étiologique

• Dépendance alcool ancienne avec réduction ou arrêt récent (6 h à 2 jours des consommations)
• Se méfier des co-dépendances alcool + benzodiazépines qui donnent des sevrages décalés dans le temps (10 jours environ)

Diagnostic différentiel

DU SEVRAGE ALCOOLIQUE

• Hypoglycémie
• Sevrage en benzodiazépines (souvent associé)

DU DELIRIUM TREMENS

Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

• Confusion
• Trémulations
• Signes cérébelleux ou paralysies oculomotrices
• Par avitaminose B1
• Traitement présomptif identique
• Diagnostic de certitude différé par dosage de la vitamine B1

Confusion mentale d’autre étiologie cérébrale chez un patient alcoolique

• Traumatique (hématomes extra- sous-dural)
• Vasculaire
• Infectieuse
• A évoquer si la confusion ne régresse pas en quelques heures avec le traitement ou si signes de localisation neurologiques

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Commencer traitement dans l’immédiat si

• ATCD de crise convulsive généralisée et de DT
• Score de Cushman > 8
• Patient sous bêtabloquant    score de Cushman > 6
• Avec transfert en REANIMATION si    score de Cushman > 15

Pour tous les malades : traitement de « BASE »

• Hydratation, à la demande en fonction de la soif du patient, privilégier la voie orale, éviter les glucosés
• Vitaminothérapie :
  • la vitamine B1 est indispensable
  • si sevrage simple sans confusion : B1 per os 500 mg /j
  • si delirium et patient perfusé: B1 dans les poches de perfusion : 500 mg à 1g/jour, attention voie IM si troubles de coagulation !
  • + PP (500 mg par jour) + B6 (500 mg par jour)

Et selon les cas

• scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman 
  < 8 à l’arrivée et absence d’ATCD de crise convulsive généralisée et/ou DT :
  • traitement de base maintenu pendant 6 jours
• scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
   < 8 et ATCD de crise convulsive généralisée et/ou DT :
  • traitement de base
  • traitement dit « d’entretien » :
    • propranolol 160 LP un cp par jour sur 7 jours
    • diazépam 10 mg : J0 1 cp / 4 h, J1 1 cp / 6 heures, J2 1 cp / 8 heures, J3 1 cp / 12 heures, J4 1 cp le soir
• scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
   > 8 à l’arrivée ou en cours d’évolution et en cas de crise convulsive généralisée à l’arrivée :
  • traitement de base
  • traitement de « charge » sur 6 heures :
    • 1 cp de 10 mg de diazépam toutes les heures, soit 60 mg au total
    • 1 cp de propranolol 160 LP par jour
• Score < 8 : traitement « d’entretien » systématique même si état clinique très amélioré
• Score > 8 :
  • poursuite du diazepam 10 mg, un cp/heure jusqu’à endormissement
  • dexaméthasone 20 mg IV 2 fois par jour pendant 48h
• scores-et-echelles scores-et-echelles scores-et-echelles Score de Cushman
   > 15 à l’arrivée ou au cours de l’évolution transfert en réanimation :
  • garder aux urgences les premières heures du traitement jusqu’à diminution des signes cliniques
  • hydratation :
    • per os si le patient peut boire : 4 L/24h, eau mais aussi bouillons salés, jus de fruits
    • IV si trop de trémulations ou confusion : perfusion en évitant les solutés glucosés (favorisent l’avitaminose B1) : NaCl 4 g/24h + 2g KCl/L à adapter selon le degré d’hydratation du patient. 
    • vitamines B1 (1g par jour) en IV lente dans la perfusion

MEDICAMENTS

Benzodiazépines

• Indispensables
• Si voie per os est possible: diazépam ; dose à adapter selon le  <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score de Cushman
• Si voie per os impossible : diazépam 10 mg 2 ampoules/2 h en IVL sauf si le patient dort
• La dose totale de diazépam sera comprise entre 40 et 160 mg/j selon la tolérance du patient (favorisée par des années d’induction enzymatique par l’alcool)

Neuroleptiques

• Si hallucinations non contrôlées par les benzodiazépines : Haldol 2 mg per os en solution buvable 3 x/ j
• Si voie per os impossible : Haldol ampoules 5 mg à passer dans la perfusion en IVL, 1 à 2/jour

Surveillance

CLINIQUE

• Clinique avec le score de Cushmann. La durée minimum de surveillance est de 48 heures

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<a « https:= » » mededuct.com= » » scores-et-echelles= » » « = » »>Score de Cushman
 < 8

• Pas d’ATCD de crises convulsives généralisées / DT : surveillance / 6h
• ATCD de crises convulsives généralisées / DT + : surveillance / 4h

Score de Cushman
 > 8 à l’arrivée ou en cours d’évolution et en cas de crise convulsive généralisée à l’arrivée

• Surveillance horaire avec, à H6, nouveau score de Cushman

PARACLINIQUE

• Non nécessaire

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Delirium tremens
• Confusion
• Ou si patient vivant seul et peu fiable (SDF+++)

CRITERES DE SORTIE

• Un sevrage simple chez un patient capable de prendre le traitement en ambulatoire (bonne compréhension des consignes, entourage, pas SDF) ne nécessite pas d’hospitalisation
• Bonne réponse au traitement : régression des trémulations et des sueurs
• Absence de confusion

ORDONNANCE DE SORTIE

• Poursuite du traitement pendant 5 jours
• Benzodiazépines à la dose qui a été efficace chez le patient
• Vitamines B1-B6 250 mg : 4/j
• Hydratation 3 L/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• A la sortie, le patient doit être informé que le sevrage et a fortiori le delirium sont des signes de dépendance physique à l’alcool
• Tout arrêt brutal ultérieur sera suivi des mêmes symptômes
• Trois conséquences :
  • il est temps pour lui d’arrêter : proposer au patient de l’orienter vers son médecin généraliste ou vers une consultation spécialisée pour la prise en charge de sa dépendance à l’alcool
  • signaler en cas d’hospitalisation ultérieure l’antécédent de sevrage pour recevoir le traitement préventif
  • ne pas arrêter seul sans suivi médical

Bibliographie

• Marc A. Schukit, Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition, vol 1, pp 963-71, Lippincott Williams and Wilkins, New York 1999
• Conférence de consensus : objectifs, indications et modalités du sevrage du patient alcoolo-dépendant. HAS Mars 1999
• Sellers EM, Naranjo CA, HarrissonnM et al. Diazepam loading : simplified treatment alcohol withdrawal. Clin Pharmacol Ther, 1983, 34: 822-826
• Kraus ML, Gottlieb LD, Horwitz RI e al. Randomized trial of atenolol in patients with alcohol withdrawal. N engl. J Med, 1985, 313 : 905-910
• Pol S, Nalpas B, berthelot P, dexamethasone for alcohol witrhdrawal. Ann Intern Med 1991, 114: 705-706
• Worner,TM Relative kindling effect of readmissions in alcoholics. Alchol,1996,31: 375-380

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ, Bertrand GALICHON

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