Intoxication : benzodiazépines

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

• L’intoxication aiguë pure aux BZD et autres anxiolytiques est rare, sauf chez l’enfant ou la personne âgée
• Les BZD sont très souvent associées à d’autres psychotropes ou à l’alcool au cours des auto-intoxications aiguës médicamenteuses
• Les troubles respiratoires obstructifs secondaires à l’hypotonie des voies aériennes supérieures en font la gravité
• Le flumazénil (Anexate) n’est indiqué que lorsque le coma est calme, hypotonique avec tous les signes compatibles pour une intoxication isolée au BZD, sans complication et sans modification de l’ECG

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Pas de signes fonctionnels généraux ou spécifiques

CONTEXTE

Terrain

• Adulte (association fréquente)
• Enfants ou personnes âgées (possibilité de BZD seules)

Antécédents

• Recherche d’un syndrome anxio-dépressif

Facteurs de risque

• Terrain : Personnes âgées, insuffisant respiratoire chronique, insuffisant hépatique
• Association avec alcool, opiacés ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

• Ingestion volontaire : souvent doses ingérées importantes
• Surdosage accidentelle : doses ingérées le plus souvent modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

• Trouble de la vigilance allant de la somnolence jusqu’au coma profond
• Coma sans signe de localisation neurologique
• Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique
• Pupilles habituellement intermédiaires et réactives, parfois en myosis peu serré (une mydriase ou un myosis punctiforme doit faire évoquer d’autres toxiques)

Respiratoire

• Ronflements
• Hypopnées ou apnées obstructives du fait de l’hypotonie des muscles dilatateurs des VAS
• Pneumopathies d’inhalation : fréquentes si coma profond
• Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardio-vasculaires

• Rares voire absents si BZD prédominantes
• Si présents : rechercher une complication intercurrente ou une association avec d’autres toxiques à tropisme cardio-vasculaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Fait partie intégrante de l’examen clinique devant une suspicion d’intoxication aiguë médicamenteuse
• Pas de modification ECG si BZD

Glycémie capillaire

• Indispensable devant tout trouble de la conscience
• Absence d’hypoglycémie si BZD

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
• Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma ou point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
• NFS si suspicion de pneumopathie
• GDS si pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
• Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

• Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

• Recherches qualitatives ou semi quantitatives des BZD, rendus en nombre de croix (attention : BZD positives à dose thérapeutique)
• Non utiles pour le diagnostic, la surveillance ou le traitement
• Utiles sur le plan médico-légal en cas de soumission médicamenteuse
• Les anxiolytiques apparentés aux BZD, Zolpidem (Stilnox) et Zopicline (Imovane) ne sont pas détectés par les recherches qualitatives, mais leur dosage quantitatif est possible

Diagnostic différentiel

D’UN COMA CALME

Causes métaboliques

• Hypoglycémie
• Hyponatrémie
• Encéphalopathie hépatique
• Myxoedème

Lésions du SNC

• AVC
• HSA
• Coma post-critique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

• Alcool
• Barbituriques
• Méprobamates

Traitement

STABILISATION INITIALE

• Libération des VAS et PLS si coma
• Oxygène si SpO₂ < 95%
• Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires
• Intubation et ventilation mécanique si coma profond non amélioré par le flumazénil ou si complications sévères (pneumopathie hypoxémiante, hypothermie profonde)

SUIVI DU TRAITEMENT

Décontamination digestive

• Lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
• Charbon activé si délai ingestion < 1 h et dose potentiellement toxique et patient encore asymptomatique

Flumazénil (Anexate)

• Antagoniste spécifique des BZD
• Utilisation diagnostique ou thérapeutique après un raisonnement clinique rigoureux

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Algorithme
Arbre décisionnel pour la prescription du flumazénil devant une suspicion de coma toxique

• Dose de charge par titration de 0,1 mg toutes les 2 min jusqu’à obtention d’un réveil calme et/ou une amélioration des troubles respiratoires obstructif
• Ne pas faire de stimulation nociceptive pour évaluer l’efficacité du flumazénil, car risque de réveil brutal et violent et syndrome de sevrage aigu
• Ne pas dépasser une dose totale de 1 mg (en l’absence d’effet, le coma n’est pas dû aux seules BZD)
• Dose d’entretien : commencer par la dose de charge totale en perfusion horaire (ex. : patient réveillé par 0,4 mg ; dose d’entretien : 0,4 mg/h)
• Durée du traitement d’entretien difficile à prévoir : elle dépend du patient (prolongé chez les personnes âgés, souvent < 24 h chez l’adulte sain), de la dose et de la demi-vie de la BZD ingérée

MEDICAMENTS

• Flumazénil (Anexate) : dose de charge : 0,1 mg toutes les 2 min jusqu’à la dose efficace ayant entraîné un réveil calme, puis dose d’entretien en IVSE (commencer par la dose de charge totale efficace par heure)
• Charbon activé (carbomix 1 à 2 g/Kg jusqu’à 90 g dans 250 mL d’eau)

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, FR, perméabilité des VAS, SpO₂
• Perméabilité de la voie veineuse en cas de perfusion de flumazénil

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
• Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

• Coma non réversible par le flumazénil
• Pneumopathie hypoxémique
• Hypothermie sévère (< 32°C)

CRITERES DE SORTIE

• Absence de symptômes après au minimum 8 heures de surveillance
• Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

ORDONNANCE DE SORTIE

• Discuter la reprise des traitements habituels par les psychotropes y compris BZD (prévention des phénomènes de sevrage, notamment aux BZD en cas de prise prolongée)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide
• Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d’une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

• Absorption digestive rapide et complète, distribution rapide au niveau du cerveau
• Métabolisme hépatique caractérisé par la production de nombreux métabolites actifs
• Elimination rénale

PHARMACODYNAMIE

• Les BZD et anxiolytiques apparentés ont des effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, myorelaxants et anticonvulsivants
• Le GABA (acide gamma-aminobutyrique) est l’un des principaux neurotransmetteurs inhibiteurs du système nerveux central, il est couplé aux récepteurs des BZD
• En se fixant sur leur récepteur, les BZD exercent leur effet par activation du GABA

Bibliographie

• Gueye P.N. Intoxication aiguë par les sédatifs et myorelaxants.. In : Traité de Réanimation Médicale : Dhainault JF et Perret P. Masson, Paris 1999, p 455-456
• Gueye P.N., Taboulet P., Métadier de Saint Denis D. Utilisation rationnelle du flumazénil devant un trouble de la conscience chez l’adulte In : Réanimation des intoxications aiguës, : F. Baud, Masson, Paris 1995, p 79-87

Auteur(s) : Papa GUEYE

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