Grippe aviaire (pré-pandémie)

Spécialité : infectieux / pédiatrie /

Points importants

La conduite à tenir face à cette grippe pandémique peut s’appliquer à toute grippe (porcine…) et à tout virus respiratoire hautement transmissible même non grippal (SRAS, adénovirus…)
En phase pré-pandémique : lorsque la maladie ne s’est pas répandue en France (Phase 3- 4 de l’OMS), le but est de reconnaitre la maladie, prévenir les autorités sanitaires et l’hospitaliser dans le service de référence de la région pour confirmer le diagnostic et éviter sa propagation
A cette phase, le but est de savoir reconnaître la maladie alors qu’elle n’a pas encore diffusé en France. On sépare :
- phase 3 pré-pandémique SANS transmission interhumaine avec existence de nombreux foyers d’épizootie aviaire et de cas d’infection humaine à virus H5N1 sans transmission interhumaine efficace (situation observée depuis décembre 2003)
- phase 4 pré-pandémique AVEC transmission interhumaine limitée
La grippe aviaire à virus H5N1 se présente avec les premiers signes de la grippe saisonnière, qui s’aggravent ensuite rapidement
La suspicion existe si :
- syndrome fébrile avec des signes respiratoires
- un retour récent de moins de 7 jours d’un pays épizootique
- un contact avec des cas animaux ou humains atteints par ce virus
- sur ces 3 éléments le patient doit être :
  - immédiatement isolé dans une pièce close
  - avec ventilation coupée
  - et le personnel entrant dans cette pièce doit être protégé avec surblouse, gants, lunettes de protection et masque FFP2
Lorsque la maladie est apparue en France et est devenue pandémique (phases 5 et 6 de l’OMS), le but aux urgences est :
- de séparer les flux de patients contaminés (haute densité virale) de ceux non contaminés mais présentant une pathologie urgente non infectieuse
- de n’hospitaliser que les patients présentant une ou plusieurs complications
Il est indispensable pour chaque service d’urgence de se doter d’une procédure pré-pandémique conforme aux recommandations internationales ainsi que d’avoir un référent dans ce domaine
Cela implique une réflexion du service sur l’organisation en phase pandémique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Après une incubation silencieuse de 1 à 3 jours (maximum 7 jours)
Début brutal avec fièvre à 38-39°C, frissons, asthénie

Spécifiques

Signes respiratoires :
- toux
- douleur pleurale
- polypnée
- crachats parfois hémoptysiques
Manifestations digestives possibles :
- douleurs
- nausées
- diarrhées
Courbatures, myalgies, céphalées, rhinorrhée, épistaxis

CONTEXTE

Circonstances de survenue

Retour depuis moins de 7 jours d’un pays ayant l’épizootie. L’InVS et l’OMS recensent les pays ou des cas animaux et humains sont rapportés
On exige :
- un contact étroit au niveau d’une ferme ou d’un élevage de volaille, avec des volatiles sauvages, ou une personne travaillant dans un centre de virologie manipulant la grippe aviaire
- ou un contact avec un cas de grippe aviaire humain ou animal confirmé par la virologie.

EXAMEN CLINIQUE

Râles crépitants
Parallèlement l’examen clinique recherchera une autre pathologie pouvant donner un tableau aigu fébrile non lié à la grippe pandémique (paludisme, angiocholite, pyélonéphrite…)
Le diagnostic est particulièrement difficile si on se trouve en pleine épidémie de grippe saisonnière hivernale. Dans ce cas seules les données épidémiologiques peuvent orienter

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ à la recherche d’une désaturation
ECG en fonction du contexte

CIMU

Tri 1 avec isolement dès l’accueil dans un box dédié

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Le bilan biologique ainsi que les prélèvements oropharyngés seront effectués en centre de référence

IMAGERIE

Le bilan radiologique sera fait en centre de référence

Diagnostic étiologique

Virus H5N1 mutant

Diagnostic différentiel

Grippe saisonnière classique
Syndrome grippal d’étiologie autre que le virus aviaire : influenza, VRS…
Toute cause d’infection respiratoire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Isolement du patient dans un box dédié avec mise en place dès l’accueil d’un masque chirurgical
Protection du personnel médical et paramédical amenés à être en contact avec le patient par des masques FFP2, gants, casaque, lunettes de protection
Renforcement de l’hygiène des mains par les solutions hydro alcooliques.
Bionettoyage renforcé du box d’isolement avec élimination des déchets dans la filière DASRI
La décision de traitement prophylactique du personnel sera prise par le centre de référence :
- Oxygénothérapie qsp SpO₂ >92%
- Voie veineuse périphérique
- 500mL de NaCl 0,9% en Garde Veine

MEDICAMENTS

Le traitement antiviral par anti neuraminidase sera systématique chez tous les patients atteints. Il doit être débuté le plus rapidement possible mais sera mis en place au niveau du centre de référence
Oseltamivir (Tamiflu) administration orale : gélule ou suspension buvable pendant 5 jours. La dose varie selon le poids :
- 30 mg 3 fois par jour si le poids est inférieur à 15kg
- 45 mg 2 fois par jour pour un poids entre15 et 23 kg
- 60 mg 2 fois par jour pour un poids entre 23 et 40 kg
- 75 mg 2 fois par jour pour un poids supérieur à 40 kg
Ou zanimavir (Relenza ) sous forme d’inhalation avec un diskhaler pendant 5 jours :
- 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jour

Surveillance

CLINIQUE

Surveillance des paramètres respiratoires (SpO₂, FR) et cardiovasculaires (FC, PA), de la température

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Tout patient suspect de grippe aviaire se présentant dans un service d’urgence implique de la part du médecin Sénior :
- Contact service référent de maladies infectieuses de la région
- Contacter le SAMU pour effectuer le transport de ce patient dans ce service référent avec le maximum de précautions.
- Prévenir la direction de l’hôpital, la DDASS

Mécanisme / description

Les virus grippaux ont normalement une grande spécificité d’espèce, ce qui signifie que, lorsqu’ils infectent une espèce en particulier (homme, certaines espèces d’oiseaux, porcs, chevaux, phoques), ils se limitent à elle et provoquent rarement des infections chez d’autres espèces. Depuis 1959, l’infection humaine par un virus grippal aviaire n’a été établie qu’à 10 reprises. D’après ce que nous savons, sur les centaines de souches de virus grippaux aviaires A, quatre seulement ont provoqué des infections humaines : H5N1, H7N3, H7N7 et H9N2. En général, l’infection humaine par ces virus n’entraîne que des symptômes légers et une maladie bénigne, à une exception notable près : le virus H5N1 hautement pathogène.
De tous les virus grippaux en circulation dans les populations aviaires, le plus préoccupant pour la santé humaine est le virus H5N1, principalement pour deux raisons. Premièrement, c’est celui qui a provoqué le plus grand nombre de cas humains très graves et le plus grand nombre de décès. Il a franchi la barrière des espèces à au moins trois reprises au cours des dernières années : à Hong Kong en 1997 (18 cas, dont 6 mortels), à Hong Kong en 2003 (deux cas, dont un mortel) et lors des flambées actuelles qui ont commencé en décembre 2003 et ont été reconnues pour la première fois en janvier 2004.
La seconde raison, de loin la plus préoccupante, est le risque que le virus H5N1 puisse, s’il en a l’occasion, acquérir les caractéristiques nécessaires pour déclencher une nouvelle pandémie de grippe. Le virus remplit toutes les conditions requises sauf une : la capacité de se transmettre efficacement et durablement d’une personne à l’autre. Si à présent le virus H5N1 est celui qui inquiète le plus, on ne peut écarter complètement la possibilité que d’autres virus grippaux aviaires, connus pour infecter l’homme, puissent être à l’origine d’une pandémie.
Le virus peut améliorer sa transmissibilité interhumaine par deux mécanismes principaux. Le premier est un réassortiment, le matériel génétique étant échangé entre les virus humains et aviaires au cours de la co-infection d’un sujet humain ou d’un porc. Le réassortiment peut aboutir à un virus pandémique pleinement transmissible que révèle une augmentation subite du nombre de cas avec une propagation galopante.
Le second mécanisme est un processus plus progressif de mutation adaptative, la capacité du virus à se fixer aux cellules humaines augmentant au fil des infections successives de sujets humains. Une mutation adaptative s’exprimant dans un premier temps par des groupes restreints de cas humains avec des indices de transmission interhumaine donnerait probablement à la communauté internationale le temps de prendre certaines mesures défensives.

Bibliographie

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Auteur(s) : Jean-Michel GUERIN