Spécialité : infectieux / orl /
Points importants
- Atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx (rhinopharynx ou cavum), avec association de manière variable d’une atteinte nasale
- Incidence plus élevée chez enfant (âge préscolaire ++) que chez adulte
- Origine virale principalement mais association fréquente avec allergène
- Pathologie bénigne, d’évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre (38°5 – 39°C, quelques fois > 40°C), surtout matinale
- Syndrome pseudo-grippal (courbatures, arthralgies, céphalées)
Spécifiques
- Obstruction nasale avec rhinorrhée claire et/ou après plusieurs jours purulente (jaune, verte)
- Obstruction tubaire aiguë avec discrète surdité de transmission
- Eternuement – Toux sèche
CONTEXTE
Terrain
- Enfant
- Plus fréquent chez femme jeune 20 – 30 ans
- Adulte et adolescent : 2 à 4 épisodes annuels
- Personne > 60 ans : 1 épisode par an
Antécédents
- Déficit immunitaire
- Reflux gastro-oesophagien
- Infections ORL récidivantes
- Chirurgical = amygdalectomie
- Allergique = pollen, graminées, pollution, poussière
- Vaccination anti-grippale
Facteurs de risque
- Tabagisme (actif ou passif)
- Immunodépression : déficit immunitaire acquis ; immunosuppresseurs…
- Anomalie des VAS = post-traumatique, polypose nasale, dysmorphie faciale
Circonstances de survenue
- Saisonnier (printemps, automne) ou humidité
- Epidémique (professionnel, familial – grippe)
EXAMEN CLINIQUE
Spécifiques
- Encombrement nasal avec mucosités, catarrhe
- Examen buccal :
- inflammation pharynx
- rhinorrhée :
- antérieure et/ou postérieure (écoulement postérieur des mucosités dans le pharynx)
- séromuqueuse, purulente ou mucopurulente (non synonyme d’infection bactérienne)
- Examen otoscopique :
- tympans congestifs sans anomalie de relief
Recherche de complications locorégionales
- Otite moyenne aiguë
- Sinusite
- Adénite cervicale aiguë
- Angine compliquée : phlegmon périamygdalien
- Infection péripharyngée localisée
- Cellulite cervicale profonde extensive
Général
- Etat général conservé
- Attention à la déshydratation chez le nouveau né et le nourrisson par baisse de l’alimentation
- Pas de syndrome méningé, pas de torticolis
- Pas de troubles de la conscience ni de signes de localisation
- Pas d’anomalie auscultatoire
Signes étiologiques
- Tableau général viral = douleurs abdominales, vomissements et diarrhées
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- En cas de complications pulmonaires (bronchite, pneumopathie), SpO2 – FR
CIMU
2 situations cliniques
- Situation A : rhinopharyngite non compliquée : tri 5
- Situation B : rhinopharyngite compliquée : tri variable en fonction des complications
Signes paracliniques
- Situation A : rhinopharyngite non compliquée
- Situation B : rhinopharyngite compliquée
BIOLOGIQUE
- Situation A : pas de biologie recommandée
- Situation B : fonction de l’étiologie
IMAGERIE
- Situation A : pas d’imagerie recommandée
- Situation B : fonction de l’étiologie
Diagnostic étiologique
Principaux agents pathogènes = virus (plus de 200)
- Rhinovirus – 30 à 50%
- Coronavirus
- Entérovirus (coxsackievirus, échovirus)
- Autres :
- adénovirus
- orthomyxovirus (virus influenza A et B)
- paramyxovirus (virus parainfluenzae)
- virus respiratoire syncytial (VRS)
Diagnostic différentiel
- Sinusite
- Otite moyenne aiguë
- Trachéite
- Rhinite allergique
- Reflux gastro-Œsophagien
- Tumeur bénigne (fibrome nasopharyngien ou tumeur saignante de la puberté masculine)
- Tumeurs malignes (cancers du rhinopharynx)
- Méningite virale
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- En cas de mauvaise tolérance (fièvre et syndrome pseudo-grippal) :
- antipyrétiques paracétamol 1g IVL (pédiatrie 15 mg/kg/6 h)
- perfusion de NaCl 0,9%
Suivi du traitement
- Si bonne tolérance :
- au besoin, antipyrétiques paracétamol 500 mg à 1 g PO
MEDICAMENTS
- Antipyrétiques :
- paracétamol 1 g/6 heures ou 15 mg/kg/6 heures PO
- Décongestionnants ORL ± associés vasoconstricteurs
- Antiseptiques locaux par voie nasale
Surveillance
CLINIQUE
- Durée de la fièvre rarement > 3 jours
- Rhinorrhée et toux sèche dans moins de 10% des cas au-delà d’une semaine
- Evoquer une complication si persistance de la fièvre > 3 jours ou symptomatologie (obstruction nasale, toux, rhinorrhée) > 10 jours :
- OMA
- sinusite maxillaire
- adénophlegmon cervical
- abcès rétropharyngé
- laryngite aiguës sous-glottiques
- bronchite
- pneumopathie
PARACLINIQUE
- Pas de surveillance paraclinique recommandée
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Pas d’indication à une hospitalisation si rhino-pharyngite simple sans trouble de l’alimentation chez le nouveau-né
CRITERES DE SORTIE
- Sortie préconisée
ORDONNANCE DE SORTIE
- Antipyrétiques
- Décongestionnants ORL voie nasale ± associés à des vasoconstricteurs (suivre les contre-indications et précautions d’emploi) :
- ex : Déturgylone (oxymétazoline, prednisolone) : 1 pulvérisation matin et soir (enfant > 12 ans)
- Rhinofluimicil (acétylcystéine, tuaminoheptane, benzalkonium chlorure) sauf chez le nourrisson : 1 pulvérisation 2 x/j
- Antiseptiques locaux :
- lavage nasal par soluté isotonique (pipette de sérum physiologique) ou hypertonique
- A discuter, antihistaminiques selon saison d’apparition
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
- Bénignité de la pathologie et évolution favorable en 7 à 10 jours
- Conseils de surveillance des signes de complications (sinusite, pneumopathie), au-delà de 2 semaines : participation allergique éventuelle
- Antibiothérapie uniquement en cas de complications avérées (OMA, sinusite). Ne prévient pas les complications
- Arrêt du tabagisme ou éviction tabagisme passif préconisé
- Aérer les pièces
- Boissons abondantes
- Eviction de l’allergène potentiel
Mécanisme / description
- Invasion directe des muqueuses des VAS par des agents pathogènes
- Activation des mécanismes de défenses immunitaires après inoculation des barrières physiques (filtration air par narines) et mécaniques (choanes nasaux) par agent microbien
- Rôle des cellules immunitaires des amygdales : activation de l’immunité humorale (immunoglobuline A) et cellulaire pour diminuer l’infection des voies respiratoires
- Variation de l’incidence des agents infectieux en fonction des saisons :
- rhinovirus, plus actif au printemps, été et début automne – temps d’incubation 1 à 5 jours
- coronavirus, hiver et début printemps
- entérovirus, été
- adénovirus, fin hiver, printemps, début été
- virus influenzae, début novembre jusqu’à mars – temps incubation 1 à 4 jours
- virus parainfluenzae, évolution biannuelle – temps incubation 1 à 4 jours
Bibliographie
- Angine et pharyngite de l’enfant et de l’adulte – Collège Français des Enseignants d’ORL
- Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires de l’adulte et l’enfant – argumentaire AFSSAPS Octobre 2005
- Recommandations pour la pratique clinique 2008 : complications locorégionales des pharyngites – Société française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou
- Meneghetti A – Upper Respiratory Tract Infection, 2007 – www.emedicine.com
Auteur(s) : Albéric GAYET
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