Intoxication : cocaïne

Spécialité : toxicologie /

Points importants

3e substance illicite la plus consommée après le cannabis et le MDMA (3,4-méthylènedioxymétamphétamine = Ecstasy). 2% de la population française en a consommé au moins 1 fois.
Substance à usage récréatif
Une cause non négligeable de mort violente chez l’adulte jeune
Fort risque d’infarctus myocardique dans l’heure qui suit l’intoxication
Chez les body packers, un paquet seul contient plus de 10 fois la dose létale
Association fréquente entre la dépendance à la cocaïne et une polyintoxication, polytoxicomanie (alcool, héroïne, benzodiazépines)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuro-psychiques

Euphorie, hallucinations, bien-être, facilitation relationnelle, agressivité, anxiété
Hypervigilance, anorexie, insomnie
Idées délirantes
Céphalées (hémorragie intracrânienne)

Cardio-vasculaire

Douleur thoracique souvent atypique (symptôme le plus fréquent) de type angineuse ou pleurale

Pulmonaire

Tachypnée

CONTEXTE

Terrain

Le plus souvent homme de 15 à 35 ans
2 types d’usage :
- récréatif
- compulsif pouvant aboutir à une dépendance
Prédisposition à la dépendance à la cocaïne :
- personnalité pathologique (narcissique, antisociale)
- troubles psychiatriques : troubles bipolaires, alcoolisme, hyperactivité et troubles de l’attention dans l’enfance.
NB : Troubles psychiatriques souvent associés à la prise chronique de cocaïne

Antécédents

Recherche de toxicomanie antérieure, hépatite, VIH

Circonstances de survenue

Quelle voie d’administration (IV, nasale, orale, vaginale) ? :
- IV : effets pharmacologiques débutent en quelques secondes ; pic d’action = 2 à 5 min ; durée d’action = 10-20 min
- inhalation de vapeurs (crack avec pipe spéciale ) : dérivé liposoluble, biodisponibilité = 57% ; délai d’action = 8-10 sec ; pic d’action = 2-5 min ; durée d’action = 10-20 min (les prises sont souvent répétées => pics plus précoces et plus importants)
- inhalation intranasale (poudre blanche) : dérivé hydrosoluble, délai d’action = 2-5 min ; pic d’action = 5-10 min ; durée d’action = 30 min
- gastro-intestinale : body packers (passage en fraude de nombreux paquets minutieusement enveloppés et contenant une concentration importante de drogue [jusqu’à 10 g chacun]) ; body stuffers (ingestion à la hâte de paquets de cocaïne lors d’une arrestation, généralement en faible quantité et paquets mal enveloppés avec risque de fuite de poudre)
- mastication de feuilles de coca : délai d’action = 10 min ; pic d’action = 30-60 min ; durée d’action = 60 min. Concentrations sanguines très inférieures à celle après cocaïne sniffée.
Le patient a-t-il pris d’autres toxiques ?

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome adrénergique

Tachycardie, HTA (rechercher signes d’OAP, de dissection aortique)
Sueurs
Mydriase
Hyperthermie, agitation

Pulmonaire

Tachypnée (noter fréquence respiratoire)
Toux
Douleur thoracique : recherche de signes bronchitiques, infection pulmonaire, endocardite, infarctus myocardique, pneumothorax, pneumomédiastin (par barotraumatisme secondaire à l’inhalation)

Neurologique

Agitation
Trémulations
Coma
Convulsions
AVC (par hémorragie intracrânienne, infarctus de l’artère cérébrale antérieure ou sylvienne)

Abdominal

Recherche douleur (infarctus mésentérique surtout chez les body packers), masse palpable (paquets, toucher rectal), signes d’occlusion (+++)

Autres signes

Fièvre (mauvais pronostic)
Ischémie de membre (si injection intra-artérielle)
Ulcérations cornéennes (irritation thermique et chimique)
Brûlures oro-pharyngées (après crack)
<a “pathologies_116″=””>Rhabdomyolyse
(par augmentation du tonus musculaire)
Perforation nasale, sinusite

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

Tachycardie sinusale ou tachyarythmies supraventriculaires
Signes de syndrome coronarien aigu si douleur thoracique
Troubles du rythme ventriculaires
Effet stabilisant de membrane (élargissement du QRS…)
Signes équivalents à un anti-arythmique Ia

Bandelette urinaire : myoglobinurie

Dépistage urinaire de la cocaïne et de ses dérivés

Chez l’enfant suspect d’avoir été abusé
Si suspicion d’ingestion de cocaïne chez un body packer
Pour distinguer une paranoïa psychiatrique d’une paranoïa toxique
Autres indications :
- pour connaître l’épidémiologie des consommations de stupéfiants
- pour le dossier médico-légal

Ponction lombaire post-scanner cérébral si suspicion d’hémorragie méningée.

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS
Ionogramme sanguin (acidose métabolique lactique, hyperkaliémie)
Créatinine (infarctus rénal par vasospasme)
CPK (rhabdomyolyse)
Hyperglycémie (syndrome adrénergique)
Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG
Prélever bilan préopératoire si body packer ou body stuffer

IMAGERIE

Rx de thorax si douleur thoracique ou dyspnée, recherchant

Pneumomédiastin
Pneumothorax
Dissection aortique

ASP (chez body packers, body stuffers)

Peut être négatif si drogue emballée dans cellophane
Peut être positif chez les bodypackers (paquets nombreux + denses)

TDM abdominal avec lavement opaque

Si ASP négatif
Plus sensible
Compte précis des boulettes,

TDM cérébral

Si altération de la vigilance ou céphalées
Risques d’hémorragie ou d’ischémie cérébrale

Diagnostic différentiel

D’UN ETAT D’AGITATION

Causes métaboliques

Anomalies électrolytiques
Hypoglycémie
Hypoxémie
Hyperammoniémie

Lésions du SNC

Traumatisme
AVC
Hémorragie
Tumeur

Cause endocrinienne

Thyréotoxicose

Infections

Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

Autres agents sympathomimétiques (amphétamines +++)
Théophylline
Caféine
Antidépresseurs tricycliques
Antihistaminiques
Syndrome malin des neuroleptiques
Hallucinogènes

PNEUMONIE A PNEUMOCYSTIS CARINII

Traitement

STABILISATION INITIALE

Il peut être obligatoire de mettre le patient en contention si agitation importante, délire
Large voie d’abord veineuse avec NaCl 0,9% > 1,5-2 L/24h + vitamine B1
Scope
Benzodiazépines +++
Anti-épileptiques (clonazépam, phénobarbital voire thiopental après intubation)
Si indiquée, intubation et ventilation mécanique avec sédation (midazolam) +/- (cas exceptionnels) curare non dépolarisant (attention à rhabdomyolyse et hyperkaliémie avec les curares dépolarisants)
En intra-hospitalier :
- prévenir rapidement le chirurgien viscéral et l’anesthésiste si body packer ou stuffer symptomatique à l’arrivée (syndrome occlusif, tachycardie, HTA, signes ECG) et même si patient asymptomatique (risque de fuite à tout moment)
- prévenir rapidement le réanimateur si signes de gravité (tachycardie, HTA, convulsions, signes ECG, arrêt cardiaque)

SUIVI DU TRAITEMENT

BZD (diazepam 5-10 mg IVL renouvelable toutes les 5 min) en première intention si

Agitation ou tremblements, hyperthermie maligne
HTA, tachycardie

Lutte contre l’hyperthermie

Méthode d’évaporation-convection (refroidissement externe)
Important de baisser la T° < 39°C dans les 20 min
Réhydratation agressive
Antipyrétique type paracétamol (perfalgan 1g en 20 min en perfusion IV)

Rhabdomyolyse

Réhydratation au NaCl 0,9%
Alcalinisation avec bicarbonates 1,4%

Douleur thoracique

BZD (diminue la consommation d’O₂ myocardique)
Aspirine
Morphine titrée IV
Dérivés nitrés
Pas de beta-bloquant (pour ne pas exacerber les effets alphamimétiques de la cocaïne)

HTA / tachycardie

Utiliser en première intention les BZD
Si insuffisant, alpha-beta-bloquants (labétolol IV) ou inhibiteurs calciques (nicardipine)
Dérivés nitrés ou nitroprussiate en dernier recours
Tachycardie à complexes larges => bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non affinement QRS, y associer 2 g de KCl /250 mL)

Body packers / stuffers

Charbon activé pour body stuffer asymptomatique ou vu dans les 2 premières heures
Pas d’endoscopie car rupture possible des paquets
Si asymptomatique : huile de paraffine voire lavement au PEG (polyéthylène glycol)
Demande d’avis spécialisé chirurgical si symptomatique d’emblée

MEDICAMENTS

Charbon activé (carbomix 1-2 g/kg jusqu’à 90 g dans 250 mL d’eau)
Diazepam 5-10 mg IVL renouvelable toutes les 5 min
Labétolol (Trandate) 1 mg/kg en 1 min à répéter si besoin puis 0,1 mg/kg/h à titrer selon PA
Clonazépam (Rivotril) 1 mg IV à renouveler si besoin
Huile de paraffine 10-20 mL 6 fois /j jusqu’à évacuation de toutes les boulettes (obtention de 2 selles sans boulettes)
Nicardipine (Loxen) : 1-4 mg/h à adapter à la PA
Nitroprussiate : 0,3 µg/kg/min IVSE à titrer (débit max : 10 µg/kg/min)
Phénobarbital 20 mg/kg (dose de charge) IV 20 min puis 2-5 mg/kg/j IV
Polyéthylène glycol : 4 litres per os sur 4 heures jusqu’à évacuation intestinale complète
Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM
Trinitrine : 10-100 µg/min IVSE
Eviter :
- halopéridol, dropéridol, phénothiazines car sont anticholinergiques et limitent les sueurs qui favorisent la défervescence

Surveillance

CLINIQUE

Conscience, T°, FR (BZD), PA, FC, douleurs thoraciques / h
Scope
ECG
Selles dans bassin : après lavement, garder les paquets déféqués :
- pour la police (si patient en garde à vue)
- ou pour le pharmacien (si patient venu de lui-même ou amené par les secours sans déclaration aux forces de l’ordre)

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique et électrique
Transport en réanimation dans les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d’admission en réanimation

Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
FC > 100 bpm, PAD > 120 mmHg ou HoTA
Troubles du rythme, élargissement des QRS
Fièvre
Ischémie myocardique avec douleur thoracique persistante, troponine élevée
Body stuffers ou body packers symptomatiques

Critères de sortie du SAU

Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 heures d’observation
Body packers ou body stuffers ayant expulsés tous leurs paquets (2 selles sans boulettes) ou sans signe clinique de toxicité après 12 heures d’observation.

Mécanisme / description

Cocaïne : alcaloïde extrait de la feuille de coca
Chlorhydrate de cocaïne : obtenu par précipitation des extraits de coca par le carbonate de sodium et mis en solution chlorhydrique
Crack : chlorhydrate de cocaïne + bicarbonate de soude (= cocaïne base-free)
Métabolisme :
- dégradation hépatique (métabolisée en norcocaïne, sympathomimétique actif) et plasmatique (métabolisée en ecgonine methyl ester, potentiellement neuroprotecteur)
- hydrolyse non enzymatique formant du benzoïl ecgonine, vasoconstricteur, principal métabolite urinaire.
- métabolisme cholinestérasique
- demi-vie d’élimination : 1 heure
- franchit la barrière placentaire
Pharmacodynamie :
- sympathomimétique par libération de dopamine (=> excitation du SNC avec agitation), noradrénaline (=> vasoconstriction et HTA), adrénaline (=> augmentation de la contractilité myocardique, tachycardie) et sérotonine au niveau de la synapse terminale
- de plus, inhibition de la recapture de ces neurotransmetteurs
- anesthésique local par blocage de l’entrée de sodium au niveau des canaux sodiques neuronaux et cardiaques (si surdose) (=> équivalent d’un antiarythmique Ia => troubles de conduction myocardique)
- effet stabilisant de membrane

Bibliographie

Mendelson JH, Mello NK. Management of cocaine abuse and dependence. N Engl J Med. 334 ;963-72, 1996.
Mégarbane B, Ekherian JM, Couchard AC, Goldgran-Toledano D, Baud F. La chirurgie au secours des body packers. Ann Fr Anesth Reanim 23:495-8, 2004
de Prost N, Lefebvre A, Questel F, Roche N, Pourriat JL, Huchon G, Rabbat A. Prognosis of cocaine body-packers. Intensive Care Med 31:955-8, 2005
Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Body packing–the internal concealment of illicit drugs. N Engl J Med 349:2519-26, 2003

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE, Bruno MEGARBANE