Angiocholite

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

• Lithiase vésiculaire : pathologie fréquente (prévalence : 10 à 15%)
• Histoire naturelle :
  • asymptomatique : 50%
  • lithiase symptomatique non compliquée (colique hépatique) : 30%
  • complications : 20%
    • + cholécystite aiguë lithiasique
    • + lithiase de la VBP
    • + cancer de la vésicule
• Mortalité : 5-10%
• Le drainage endoscopique (cholangiopancréatographie rétrograde) réduit significativement la mortalité
• Dans 70-80% des cas, guérison par traitement médicamenteux

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre 38 ou 39°C quasi systématique
• Parfois tableau de choc septique

Spécifiques

• Douleur :
  • continue localisée au niveau de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
  • d’intensité violente et continue
  • durée > 6h
  • responsable d’une gêne inspiratoire
• Ictère cutanéo-muqueux avec urines foncées et selles décolorées
• A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
• Peut être accompagnée de nausées et vomissements

CONTEXTE

Terrain

• Sexe féminin
• Age > 60 ans
• Obésité

Antécédents

• Episodes de colique hépatique
• Episodes ictériques résolutifs
• Cholangiographie rétrograde
• Cholécystectomie récente
• Cirrhose

Facteurs de risque

• Dyslipidémie
• Maladies lithogènes (maladie de Crohn, résections iléales, grêle court, mucoviscidose)
• Médicaments (oestrogènes, hypolipémiants…)

EXAMEN CLINIQUE

• Etat général conservé. Altération de la conscience dans 10-20% des cas
• Ictère cutanéo-muqueux
• Sensibilité ou défense de l’hypochondre droit ou de l’épigastre
• Signe de Murphy : augmentation de la douleur à l’inspiration profonde
• Triade de Charcot : douleur de l’hypochondre droit – fièvre – ictère (50 – 70% des cas)
• HoTA (30% des cas), tachycardie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU : normale
• ECG dans le cadre du bilan pré-opératoire

CIMU

• Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

• Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (80% des cas) et élévation de la CRP
• Parfois, leucopénie si choc septique

Bilan hépatique complet

• Cholestase ictérique et cytolyse

Lipase

Calcémie

• Hypocalcémie (si pancréatite)

Bêta-HCG

• Systématique chez la femme en âge de procréer avant la réalisation de radios (radio de thorax, cholangiographie per opératoire)

Bilan préopératoire

• Ionogramme sanguin, Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA
• Réaliser au moins 3 hémocultures

IMAGERIE

Radio de thorax

• Recherche d’une pneumopathie de la base pulmonaire droite
• Après 40 ans
• Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : HIV, tuberculose, asthme…)

Echographie

• Examen de référence
• Recherche :
  • lithiase vésiculaire
  • dilatation des VBIH et de la VBP
  • un ou plusieurs calculs intracholédociens (difficilement vu)

Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection

• En cas de doute diagnostic : (à la recherche de calcul[s] dans le cholédoque, ou d’une autre cause)

ASP

• Aucune indication

Diagnostic étiologique

• Lithiase de la voie biliaire principale
• Tumeur duodéno-pancréatique
• Prothèse biliaire bouchée

Diagnostic différentiel

• Hépatite aiguë
• Abcès hépatique
• Cholécystite
• Ischémie mésentérique
• Pancréatite aiguë
• Appendicite aiguë
• Ulcère peptique perforé
• Pyélonéphrite
• Pulmonaire : pneumopathie de la base pulmonaire droite
• Cardiaque : insuffisance cardiaque droite

Traitement

TRAITEMENT PRE HOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Laisser à jeun +++
• VVP : B26, 2000 mL / j
• Prévenir rapidement le chirurgien digestif :
  • indication chirurgicale si lithiase de la voie biliaire principale (cholécystectomie et ablation du calcul). Sphinctérotomie endoscopique en cas d’ATCD de cholécystectomie
• Pose d’une sonde gastrique si vomissements
• Si choc (voir 
  choc septique
  ) :
  • sondage urinaire
  • remplissage vasculaire
  • oxygène
  • prévenir les réanimateurs

MEDICAMENTS

Antalgiques

• Perfalgan : 1g x 3 / j
• Spasfon : 2 amp x 3 / j

Antibiothérapie IV

• Débuter juste après hémocultures
• Rocéphine 2g
• Flagyl 1gr en dose de charge puis 500 mg / 6h
• Aminosides

Surveillance

CLINIQUE

Examen abdominal

Signes généraux

• Température, PA, FC, diurèse /4h

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Admission en chirurgie digestive
• Admission en réanimation si la gravité du patient l’impose (choc septique)

Mécanisme / description

• Les principaux facteurs responsables de la pathogénèse sont l’obstruction des voies biliaires, l’augmentation de la pression intraluminale et l’infection biliaire
• L’obstruction biliaire diminue les défenses antibactériennes, provoque une dysfonction immunitaire et augmente donc la colonisation bactérienne de l’intestin grêle
• Les bactéries envahissent les voies biliaires de façon rétrograde à partir du duodénum ou de la veine porte
• Il s’ensuit une infection des canaux hépatiques
• L’augmentation de la pression des voies biliaires pousse l’infection dans les canalicules biliaires, les veines hépatiques et les lymphatiques périhépatiques, induisant une bactériémie
• La bile est normalement stérile ; en présence de calculs vésiculaires ou de la VBP, l’incidence d’infection bactérienne augmente ; les bactéries les plus fréquemment retrouvées dans la bile sont Escherichia coli (27%), Klebsielles (16%), entérocoques (15%), streptocoques (8%), Enterobacter (7%) et Pseudomonas aeruginosa (7%)

Auteur(s) : Karine PAUTRAT

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