Anticoagulant : hirudine recombinante

Refludan^®

Contre-indications

Hypersensibilité connue à la lépirudine, aux hirudines ou à l’un des excipients. Grossesse. Allaitement. Hémorragie en cours ou tendance hémorragique. Ponction de gros vaisseaux ou biopsie d’organe récents. Présence d’anomalies vasculaires ou organiques. Antécédent récent d’accident vasculaire cérébral, ischémique ou hémorragique, ou de chirurgie intracrânienne. Hypertension artérielle sévère non contrôlée. Endocardite bactérienne. Insuffisance rénale à un stade avancé. Diathèse hémorragique. Intervention chirurgicale majeure récente. Hémorragie récente (intracrânienne, gastrointestinale, intraoculaire, pulmonaire). Signes hémorragiques manifestes. Poussée évolutive récente d’ulcère gastroduodénal. Âge>65 ans.

Indication

Posologie

Intraveineuse/P.S.E.

Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type II et de maladie thromboembolique nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Diagnostic par le test d’activation plaquettaire induite par l’héparine ou un test équivalent.

Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d’une TIH de type II et de maladie thromboembolique : bolus IV : 0,4 mg/kg, suivi de 0,15 mg/kg/h en perfusion intraveineuse continue pendant 2à 10 jours, voire plus si l’état clinique du patient le nécessite.

Adaptation posologique :

Si TCA > limite supérieure de la zone thérapeutique : arrêt de la perfusion pendant 2 h puis reprise à un débit réduit de moitié avec nouveau contrôle du TCA fait 4 hplus tard, puis si nouveau TCA< limite inférieure de la zone thérapeutique, augmenter le débit de perfusion de 20 % avec nouveau contrôle du TCA fait 4 h plus tard. Poursuivre ce schéma d’adaptation si nécessaire.

Si TCA chutant en dessous de la limite inférieure de la zone thérapeutique : bolus IV supplémentaire de 0,1 mg/kg tous les 2 jours, sous contrôles répétés du TCA. Insuffisance rénale : bolus IV : 0,2 mg/kg. Clairance de la créatinine (mL/min) entre 45 à 60 mL/min :

50 % de la dose initiale ; entre 30 à 44 mL/min : J- 30 % ; 15 à 29 mL/min : J- 15 % ; < 15 mL/min : éviter ou arrêter la perfusion. Surveillance plus fréquente du TCA obligatoire.

Intraveineuse/P.S.E.
	Relais par anticoagulant oral : qu’après normalisation du taux des plaquettes. Pas de dose de charge. Poursuite du traitement anticoagulant parentéral pendant 4 à 5 jours et arrêt lorsque l’INR sera stabilisé au seuil d’anticoagulation désiré. Patients atteints de TIH de type II : réduction de dose indispensable.
Présentation	Poudre : 50 mg.
Préparation (Reconstitution)	Bolus IV : 50 mg dans 1mL d’eau p.p.i. ou de chlorure de sodium 0,9 %. P.S.E. : 2 x 50 mg dans 1 mL d’eau p.p.i. ou de chlorure de sodium 0,9 %.
Préparation (Dilution)	Bolus IV (solution à 5mg/mL) :jusqu’àun volume total de 10 mL de chlorure de sodium 0,9% ou de glucosé 5%. P.S.E. (solution à 2mg/mL): jusqu’àun volume total de 50 mL de chlorure de sodium 0,9% ou de glucosé 5%.
Administration	Bolus IV (volume à injecter) et P.S.E. (vitesse de perfusion): voir tableaux suivants. P.S.E. :ne pas laisser la même seringue en place au-delà de 12 h. Seringues en polypropylène.

Volume (mL) à injecter en bolus IV pour 5mg/mL.
Poids (kg)	50	60	70	80	90	100	110
Posologie (mg/kg)
0,4	4,0	4,8	5,6	6,4	7,2	8,0	8,8
0,2	2,0	2,4	2,8	3,2	3,6	4,0	4,4

Vitesse de perfusion P.S.E. pour 2 mg/mL (mL/h).

Poids (kg)	50	60	70	80	90	100	110
Posologie (mg/kg/h)
0,15	3,8	4,5	5,3	6	6,8	7,5	8,3
0,1	2,5	3,0	3,5	4,0	4,5	5,0	5,5

Incompatibilités

Ne pas mélanger à un autre médicament.

Précautions d’emploi – surveillance

Utilisation prudente ou déconseillée en cas de traitement précédent par l’hirudine ou un analogue de l’hirudine, insuffisance hépatique, cirrhose du foie, association aux agents thrombolytiques.

Surveillance étroite du TCA lors d’un traitement prolongé.

Réactions, douleur possibles au point d’injection.

Grossesse

Déconseillé ou contre-indiqué.

Allaitement

Déconseillé ou contre-indiqué.

Effets indésirables

Réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes. Anémie ou baisse du taux d’hémoglobine sans cause de saignement manifeste, hématome, saignement au niveau des sites de ponction, épistaxis, hématurie, saignement gastro-intestinal, saignement vaginal, saignement rectal, hémorragie pulmonaire, hémothorax postopératoire, hémopéricarde, saignement intracrânien. Bouffées de chaleur. Choc, pouvant être fatal. Toux, stridor, dyspnée. Réactions allergiques cutanées, éruptions cutanées, prurit, urticaire, angio-œdème, œdème facial, œdème lingual, œdème laryngé. Fièvre, frissons. Formation d’anticorps anti-hirudine.