Objectifs
La découverte fortuite d’une hyperglycémie doit faire rechercher une éventuelle décompensation et un facteur déclenchant.
Penser à faire une glycémie capillaire chez le patient non diabétique. L’adaptation du traitement repose sur l’évolution des glycémies capillaires et des bandelettes urinaires.
Définition
L’hyperglycémie correspond à une élévation de la glycémie au-delà des valeurs normales. Ces valeurs seuils varient dans la journée avec le repas. On parle d’hyperglycémie lorsque les glycémies sont :
• supérieures ou égales à 2 g/dL à n’importe quel moment de la journée ;
• ou supérieures ou égales à 1,26 g/dL à jeun.
ÉTIOLOGIE
La découverte d’une hyperglycémie peut être fortuite, lors d’une prise de sang, d’une glycémie capillaire ou d’une bandelette urinaire systématique. Elle peut être également découverte lors d’une décompensation d’un diabète méconnu.
Diabète sucré
La principale cause d’hyperglycémie est le diabète sucré. Il en existe différents types :
• Diabète insulinodépendant : carence absolue en insuline, liée à la destruction des cellules B des îlots de Langerhans, d’origine le plus souvent immunologique.
• Diabète non insulinodépendant : résistance à l’insuline responsable d’un épuisement de sa sécrétion et donc d’un déficit de sécrétion de l’insuline. C’est le plus fréquent, dont on retrouve plusieurs facteurs prédisposants, essentiellement les antécédents familiaux et le surpoids.
• Diabète gestationnel.
Autres causes
• Diabète secondaire à une maladie pancréatique : pancréatite chronique ou aiguë, hémochromatose…
• Autres endocrinopathies.
• Médicaments : corticoïde, thiazidique.
• Causes génétiques responsables d’un déficit de fonction des cellules B.
• Causes immunologiques.
Décompensations de diabète sucré
• Coma acido-cétosique : il survient le plus souvent chez le diabétique insulinodépendant lors d’une décompensation d’un diabète connu, mais il représente souvent le mode de découverte.
• Coma hyperosmolaire : tableau de déshydratation chez un patient diabétique non insulinodépendant.
• Acidose lactique : elle survient chez des patients non insulinodépendants traités par biguanide.
Signes
Hyperglycémie isolée
Les signes sont peu spécifiques : soif, urines plus abondantes et fréquentes (syndrome polyuro-polydypsique), troubles de la vision, crampes, asthénie.
Signes de décompensation
• Syndrome polyuro-polydypsique : soif intense avec une consommation quotidienne pouvant dépasser 3 L par jour, accompagnée de mictions très fréquentes responsables d’une déshydratation.
• Déshydratation : langue sèche, plis cutanés, hypotension, trouble de la conscience…
• Haleine cétonique : odeur de pomme de reinette.
• Respiration rapide.
• Douleur abdominale et troubles digestifs.
• Trouble de la conscience.
• Fatigue.
• Infections ou mycoses à répétition.
• Sensation de faim non justifiées au regard des apports.
Premiers gestes – Questions au patient
nterrogatoire
• Recherche d’antécédent diabétique personnel ou familial.
• Recherche d’un syndrome polyuro-polydypsique : Buvez-vous beaucoup ? Urinez-vous beaucoup ? Avez-vous perdu du poids ?
• Recherche d’un facteur déclenchant : Avez-vous eu de la fièvre ? Avez- vous eu des signes urinaires ? Avez-vous eu une toux ?
Premiers gestes
• Réalisation d’une glycémie capillaire.
• Prise des constantes : pouls, pression artérielle, saturation, fréquence respiratoire, température.
– La respiration : une fréquence respiratoire élevée va renseigner sur une éventuelle décompensation acido-cétosique.
– Le pouls, la tension sont importants car il peut exister un collapsus lié à la déshydratation qui peut être intense.
– La conscience : ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice.
• Pose d’une voie veineuse périphérique avec un NaCl 0,9 %.
• Réalisation d’une bandelette urinaire.
• Réalisation d’une cétonémie capillaire.
• Si le patient est bien orienté : rechercher avec lui les causes possibles (apports sucrés, etc.).
Prise en charge – Bilans, traitement
La prise en charge du patient va dépendre de l’existence et du type de décompensation, et du type de diabète.
Insuline
Le traitement de l’hyperglycémie repose sur l’administration d’insuline dont la voie d’administration va dépendre de l’existence d’une décompensation ou non :
• L’hyperglycémie isolée va être traitée par de l’insuline administrée par voie sous-cutanée, et dont la posologie sera adaptée en fonction des glycémies capillaires (3 à 4 fois/jour).
• Les décompensations diabétiques seront traitées, le plus souvent, par insuline rapide à la seringue électrique avec adaptation du traitement à la glycémie capillaire horaire.
Réhydratation
• L’hyperglycémie supérieure à 1,8 g/dL est responsable d’une polyurie et donc d’une déshydratation si les apports ne sont pas suffisants. Le traitement repose donc sur l’hydratation par voie IV, en général par du sérum salé isotonique.
• Cette réhydratation sera plus importante et plus rapide s’il existe une chute de tension témoignant d’un collapsus, voire d’un choc, un remplissage par macromolécules pouvant initialement être recommandé.
• La réhydratation sera accompagnée également d’apports de sodium et de potassium adaptés à la situation biologique.
• En moyenne, un patient acido-cétosique est déficitaire de 5 à 10 L d’eau.
Évaluation – Surveillance
La surveillance d’une hyperglycémie repose sur :
• les glycémies capillaires à rythme adapté (si seringue électrique, surveillance horaire) ;
• la recherche de corps cétoniques soit par bandelette urinaire soit par bandelette capillaire ;
• la prise des paramètres vitaux : pouls, pression artérielle, saturation, température ;
• la diurèse toutes les 4 h qui permet d’adapter les apports ;
• la réalisation de bilans sanguins adaptés à la situation, permettant de suivre la réanimation hydroélectrolytique ;
• la surveillance de la kaliémie par ionogrammes sanguins répétés et ECG ;
• les GDS pour évaluer l’état acido-basique du patient en cas d’acido- cétose.
Orientation
La découverte d’une hyperglycémie au service des urgences doit mener à une orientation du patient de la façon suivante :
• Existence d’un coma ou de troubles hémodynamiques non rapidement résolutifs : orientation vers un secteur de réanimation.
• Décompensation hyperosmolaire ou acido-cétosique non compliquée : orientation vers l’UHCD ou service d’endocrinologie.
• Hyperglycémie isolée : orientation vers le service d’endocrinologie.
Un facteur déclenchant spécifique peut imposer l’orientation (sepsis, AVC, IDM, etc.).
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