Ponction pleurale

Ponction pleurale

Adulte

Spécialité : pneumologie /

Points importants

• Prélèvement de 35 à 50 mL de liquide nécessaires pour l’analyse
• Ponction évacuatrice si mauvaise tolérance
• Certains dosages complexes et coûteux : importance de la présentation clinique pour guider les examens
• Guidage échographique si difficulté à ponctionner ou épanchement peu abondant 

Indications

Ponction pleurale exploratrice 

• Analyse du liquide pleural à la recherche de l’étiologie, en particulier en distinguant les transsudats des exsudats

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Tableau
Différences entre les épanchements pleuraux exsudatifs et transsudatifs

• Si la cause de l’épanchement est évidente, la ponction exploratrice n’est pas obligatoire mais sera à rediscuter en cas d’inefficacité du traitement

Ponction pleurale thérapeutique 

• Evacuation du liquide en cas de détresse respiratoire chez un patient avec épanchement abondant 

Contre-indications

• Pas de contre-indication absolue
• Patients sous anticoagulant, coagulopathie, thrombocytopénie : peu de données disponibles. Transfusion plaquettaire à discuter au cas par cas chez les patients avec thrombocytopénie sévère
• Différer la ponction pleurale si défaillance hémodynamique ou respiratoire sévère (sauf si l’épanchement en est la cause)
• Infection cutanée au point de ponction prévu 

Présentation du matériel

• Charlottes
• Masques
• Compresses stériles
• Gants stériles
• Solution antiseptique (Bétadine ou chlorhexidine)
• Champ stérile troué autocollant
• Aiguilles 22 et 25 G + Lidocaïne (Xylocaine) à 1% ou 2% + seringues de 10 mL pour l’anesthésie locale
• Seringues 20 et 50mL + Cathlon G14 ou G16 ou G18 + Robinet à 3 voies pour la ponction
• Tubes à prélèvement stériles (4)
• Redon avec tubulure
• Bocal
• Film transparent adhésif (Opsite) 

Description de la technique

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Ponction pleurale

• Expliquer la procédure au patient
• Position du patient :
  • assis au bord du lit, penché en avant, avant-bras appuyés sur une table et tête posée sur les avant-bras
  • en décubitus latéral si le patient ne peut pas s’asseoir
• Repérer et marquer le futur point de ponction :
  • en pleine matité
  • généralement 1 à 2 espaces intercostaux sous la limite supérieure de celle-ci
  • à 5 à 10 cm des épineuses
  • au bord supérieur de la côte inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux
  • jamais au-dessous de la 9e côte
• Lavage chirurgical des mains
• Port de gants stériles
• Désinfection cutanée par solution antiseptique
• Application du champ stérile troué
• Anesthésie de l’épiderme au futur point de ponction (aiguille 25 G et Xylocaïne)
• Insertion au point de ponction de l’aiguille 22 G perpendiculairement à la paroi
• Anesthésie plan par plan de la peau à la plèvre par Xylocaïne 1%, en alternant une traction sur le piston de la seringue et une injection d’anesthésique de quelques dixièmes de mL chaque 2 à 3 mm, jusqu’à l’aspiration du liquide pleural
• Injecter alors une dose de Xylocaïne pour anesthésier la plèvre pariétale (noter la profondeur à laquelle vous avez atteint la plèvre)
• Fixer un cathlon 18 G à une seringue et insérer l’aiguille en maintenant une traction du piston de façon continue
• Dès que le liquide pleural est obtenu, guider le cathéter à la peau et retirer l’aiguille
• Poser un doigt sur le cathéter pour éviter l’entrée d’air dans la cavité pleurale puis fixer au cathéter un robinet à trois voies relié à une seringue 50 mL
• Aspirer 50 mL de liquide pour analyse diagnostique
• Verser les 50 mL dans les 4 tubes à prélèvement
• Dans le cas d’une ponction évacuatrice :
  • relier la troisième voie du robinet à une tubulure et mettre l’autre extrémité de la tubulure dans le bocal, permettant un drainage du liquide
  • ne pas évacuer plus de 1500 mL en moins de 30 min
• A la fin de la procédure, retirer le cathéter en fin d’expiration et couvrir le point de ponction avec une compresse et un film adhésif transparent
• Remplir 3 tubes pour analyse :
  • tube sec  pour biochimie (LDH, protéines, glucose)
  • tube EDTA pour cytologie
  • tube pour bactériologie
• Résultats :
  • transsudat :
    • rapport protides pleuraux / protidémie < 0,5
    • rapport LDH pleuraux / LDH plasmatiques < 0,6
    • causes : insuffisance cardiaque congestive, cirrhose, syndrome néphrotique
  • exsudat :
    • rapport protides pleuraux / protidémie > 0,5
    • rapport LDH pleuraux / LDH plasmatiques > 0,6
    • causes : pneumonie bactérienne, traumatisme, cancer 

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Tableau
Différences entre les épanchements pleuraux exsudatifs et transsudatifs

Précautions d’emploi

• Le conteneur pour aiguilles usagées doit se trouver auprès du patient
• Prélever 4 tubes :
  • un pour l’analyse cyto-bactériologique
  • un pour l’analyse biochimique
  • les deux autres tubes vont au réfrigérateur et serviront à remplacer un tube égaré ou accidenté, à la recherche de bacille de Koch, à un dosage, un examen anatomo-pathologique demandé plus tard
• Prémédication par atropine 0,5 mg SC ou IM possible chez les sujets anxieux
• Pas d’injection de lidocaïne en cas d’allergie au produit 

Complications

• Pneumothorax : rare, requérant rarement une thérapeutique quand il existe
• Douleur
• Toux
• Réaction vagale
• Infection locale
• Hémothorax
• Lésion d’un organe intra-abdominal
• Œdème pulmonaire de ré-expansion : limité par l’arrêt de l’évacuation à 1500 mL
• Embolie gazeuse 

Surveillance

CLINIQUE

• FR, SpO₂, ampliation thoracique, PA, FC, bullage

RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

• Après ponction (systématique) : si aspiration d’air pendant la procédure, douleur thoracique, dyspnée, hypoxie, ventilation mécanique 

Bibliographie

• Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. Videos in clinical medicine. N Engl J Med.355, 2006
• Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 346 :1971, 2002
• Collège national des enseignants de reanimation médicale. Réanimation médicale. Masson, 2001
• Ellrodt A. Urgences Médicales. Estem, 2005 

Auteur(s) : Jean-François VIGNEAU

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