Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / pédiatrie /
Points importants
- Définition : persistance, pendant au moins 2 semaines, de 1 à 3 éléments caractérisant les selles qui sont la rareté, la dureté et la difficulté d’évacuation
- Touche 5 à 10 % de la population pédiatrique
- Constipation simple fonctionnelle : 95% des cas
- Attention aux mauvaises reconstitutions des biberons !
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Douleur abdominale aigue péri-ombilicale
- Douleur abdominale chronique, soulagée par émission de selles
- Douleur à l’émission des selles
- Rectorragies
- Prolapsus
- Encoprésie rétentionnelle
- Eléments d’orientation d’une cause organique :
- retard à l’émission du méconium
- syndrome sub-occlusif avec un ballonnement abdominal important associé à des vomissements intermittents
- mauvaise courbe pondérale
CONTEXTE
Terrain
- Maladie de Hirschsprung :
- nouveau-né avec retard à l’émission du méconium et constipation depuis la naissance
- pour les formes courtes : au moment du sevrage de l’allaitement maternel
- Constipation simple :
- au moment de l’acquisition de la propreté
- lors d’un évènement précis (entrée à l’école, voyage, divorce…)
Antécédents / Facteurs de risque
- ATCD de chirurgie de maladie de Hirschsprung ou malposition anorectale
EXAMEN CLINIQUE
- Courbe staturo-pondérale
- Abdomen ballonné
- Examen anal :
- fissure
- position de la marge anale par rapport au scrotum ou à la fourchette vulvaire
- Toucher rectal (non systématique) :
- fécalome
- débacle de selles (maladie de Hirschsprung)
- sténose
- Examen neurologique
- Anomalie sacro-coccygienne
CIMU
- Tri 5
Signes paracliniques
BIOLOGIQUES
Constipation simple
- Aucun examen
Si histoire atypique
- Bilan thyroïdien (TSH, T4L)
- Maladie coeliaque (Ig A anti transglutaminase)
- Allergie aux protéines de lait de vache = APLV (IgE totale, RAST-test = Radio-Allergo-Immunosorbent-Test aux PLV)
- Test de la sueur (la mucoviscidose s’associe à une émission retardée de méconium, c’est un signe classique)
IMAGERIE
ASP
- Syndrome sub-occlusif chez un nouveau-né / nourrisson :
- rechercher des arguments pour une maladie de Hirschsprung : absence d’aération du rectum
- normalité du rachis lombo sacré
Lavement opaque
- Si suspicion de maladie de Hirschsprung : disparité de calibre
Manométrie ano-rectale
- Maladie de Hirschsprung : absence de réflexe recto-anal inhibiteur
- Enfant > 6 ans avec rétention stercorale : asynchronisme abdomino-pelvien. Permet de poser l’indication d’une rééducation ano-rectale si échec des mesures hygiéno-diététiques et traitement laxatif
Diagnostic étiologique
- Causes organiques :
- rares mais à exclure en priorité
- essentiellement chez le nouveau-né et le petit nourrisson
- Causes chirurgicales :
- maladie de Hirschsprung confirmée par biopsie rectale Noblett (absence de plexus nerveux sous-muqueux, hypertrophie des filets nerveux)
- malformation ano-rectale (malposition, sténose)
- Causes médicales :
- maladie coeliaque
- mucoviscidose
- hypothyroïdie
- allergie aux protéines de lait de vache (PLV)
- perturbation métabolique : hypocalcémie, acidose tubulaire, hypomagnésémie
- POIC (pseudo-obstruction intestinale chronique)
- infirmité motrice cérébrale
- troubles neurologiques médullaires
- traitement médicamenteux
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Constipation simple
- Si fécalome et douleur abdominale intense :
- lavement évacuateur (10mL/kg, moitié eau et moitié NaCl 0,9%, maximum 1 litre, mélangé avec 1 normacol et 2 ampoules de vaseline)
MEDICAMENTS
Laxatifs
- Posologie à adapter au transit : augmenter ou diminuer les doses pour un transit normal
- Traitement prolongé puis décroissance très progressive des doses
Laxatifs osmotiques
- Lactulose : Duphalac solution buvable 10g/15mL, godet doseur de 2,5 à 30 mL 0,25 g/kg/j en 1 prise
- Polyéthylène glycol : Forlax sachet 4g, 10g
- 1 an : 4g/j
- 1 à 4 ans : 4 à 8 g/j
- 4 à 8 ans : 8 à 12 g/j
- > 8 ans : 10 à 20 g/j
- contre-indication : intolérance au fructose
Laxatifs lubrifiants
- Huile de parrafine :
- Lansoyl 1 c-à-c à 1 c-à-s/j
- risque de fuite huileuse par l’anus
Surveillance
CLINIQUE
- Disparition des douleurs abdominales
- Evacuation de selles
Devenir / orientation
CRITERES D’ADMISSION
- Syndrome sub-occlusif
- Suspicion de maladie de Hirschsprung
CRITERES DE SORTIE
- Absence de douleurs
ORDONNANCE DE SORTIE
Constipation simple
- Laxatif : cf supra
Constipation organique
- Traitement de la cause
RECOMMANDATIONS DE SORTIE
Constipation simple
- Alimentation comportant des fruits et légumes
- Hydratation suffisante, en limitant les sodas
- Horaires réguliers de défécation
- Activité physique régulière
- Intérêt pédagogique chez l’enfant avec rétention stercorale :
- montrer aux parents et à l’enfant qu’il est indispensable de manger mieux, boire plus
Encoprésie
- Prise en charge psychologique
Rééducation ano-rectale par Biofeedback
- Méthode efficace mais dont l’indication doit rester limitée dans le temps et être réservée à un petit nombre de constipations sévères (échec des mesures hygiéno-diététiques et traitements laxatifs à forte dose)
Mécanisme / description
Sur le plan physiologique
- Le côlon = système propulsif jusqu’au niveau du sigmoïde
- Le système recto-anal, avec un rectum normalement vide = système capacitif
- Sphincters interne et externe = système résistif
La constipation peut résulter de plusieurs mécanismes
- Ralentissement du transit intestinal
- Défaut de relaxation du sphincter anal interne voire d’une hypertonie du sphincter anal externe
- Chez l’enfant, c’est dans la très grande majorité des cas ce deuxième mécanisme qui est en cause
Bibliographie
- NASPGAN : Recommandations de septembre 2006, JPGN 2006 ; 43(3) E1-E13
- Blackmer AB, Farrington EA. Constipation in the pediatric patient: an overview and pharmacologic considerations. J Pediatr Health Care. 2010 Nov-Dec;24(6):385-99
- Clayden G, Wright A. Constipation and incontinence in childhood: two sides of the same coin? Arch Dis Child. 2007 Jun;92(6):472-4
Auteur(s) : Chrystèle MADRE, Luigi TITOMANLIO
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