Spécialité : neurologie / vasculaire /
Points importants
- La dissection carotidienne est une des causes d’accident vasculaire ischémique quel que soit l’âge. 25 % des causes d’accident vasculaire ischémique chez les patients jeunes
- La mortalité secondaire à une dissection spontanée de l’artère carotide interne est < 5 %. Celle d’une dissection secondaire à un traumatisme fermé est beaucoup plus importante
- La moitié des patients victimes d’une dissection carotidienne spontanée développent un AVC dans les heures ou les jours qui suivent
- Les accidents vasculaires cérébraux secondaires à une dissection par traumatisme fermé sont d’environ 3 % pour les grades I, allant jusqu’à 44 % pour les grades IV
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Penser au diagnostic chez un patient se présentant avec un déficit neurologique focal comprenant particulièrement les nerfs crâniens et après un traumatisme
- Céphalées sévères, constantes
- Douleur cervicale, faciale, orbitaire et homolatérale à la dissection
- Perte transitoire isolée de la vision, amaurose fugace
- Hypoagueusie
- Jusqu’à 20 % des patients peuvent se présenter avec des signes d’accident vasculaire ischémique sans aucun prodrome
- Épistaxis important
CONTEXTE
Terrain
- Généralement aux alentours de la cinquantaine
- Tabac
Antécédents
- HTA
Traitement
- Prise de contraceptifs oraux
- Traitement antihypertenseur
Circonstance de survenue
- Traumatisme important ou mineur à type :
- d’étirements (hyperextension, flexion et/ou rotation, manipulation par un chiropracteur, yoga, gymnastique, toux, éternuements)
- ou de choc direct au niveau cervical (AVP, balle à haute vélocité)
- Notion de strangulation ou de pendaison
EXAMEN CLINIQUE
- Déficit neurologique focal
- Hémiparésie
- Paralysie oculomotrice
- Syndrome de Claude-Bernard-Horner partiel avec myosis, déficit visuel et ptosis
- Gonflement cervical
- En cas d’AVP, signe de la ceinture de sécurité (ecchymoses cervicales et du thorax)
- Toujours rechercher une dissection en cas de traumatisme du rachis cervical, maxillo-facial, de fracture de la base du crâne
- Souffle carotidien
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- ECG
Signes paracliniques
BIOLOGIQUES
- Aucun examen biologique n’est à envisager si ce n’est :
- une créatinémie en vue d’un scanner injecté ou d’une artériographie
- en cas d’intervention chirurgicale, une NFS, un TP, TCA, un groupe Rhésus en termes de bilan préopératoire
- un bilan de coagulation avant mise sous anticoagulants ou si le patient est déjà sous traitement anticoagulant
IMAGERIE
- Scanner hélicoïdal injecté ou, plus rarement, ARM
- Doppler
Diagnostic étiologique
- Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) de type IV (ou syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire) est une pathologie héréditaire du tissu conjonctif caractérisée par des traits particuliers (acrogérie) chez la plupart des patients, une peau fine et translucide avec des vaisseaux sous-cutanés nettement visibles par transparence au niveau du thorax et de l’abdomen, des ecchymoses et des hématomes et une prédisposition à la survenue de complications sévères
- Dysplasie fibromusculaire
- Syndrome de Marfan
- Syndrome polykystique rénal autosomique dominant
- Traumatisme fermé d’impact important ou non
- Traumatisme pénétrant
Diagnostic différentiel
- Dissection de l’artère vertébrale
- Migraine
- AVC ou AIT
- Intoxication au monoxyde de carbone
- Compression de l’artère ou de la veine rétinienne
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Immobilisation cervicale par collier en cas de traumatisme
- Anticoagulation par HNF à discuter (80 U/kg IV puis 18 U/kg/h)
- Traitement antalgique en fonction de l’intensité douloureuse
Surveillance
- Neurologique
Devenir / orientation
- Hospitalisation systématique en Neurologie ou chirurgie vasculaire
Mécanisme / description
Déchirure de la paroi interne d’une des carotides au niveau cervical, secondaire à une augmentation de pression et résultant en un hématome intramural ou une dilatation anévrismale.
- La dissection de la carotide interne peut-être intra ou, le plus souvent, extracrânienne. La dissection de la partie intracrânienne de la carotide interne est rare quelque soit l’âge car celle-ci est moins mobile et que la boîte crânienne absorbe la plupart de la force traumatique
- La dissection carotidienne est multifactorielle. Elle est secondaire à des forces mécaniques (traumatisme fermé ou pénétrant, étirements) associées ou non à une artériopathie
- La dissection débute par une déchirure de l’intima ou des vasa vasorum de la média. Le flux sanguin va disséquer progressivement l’artère, créant un hématome intramural amenant à un thrombus
- Quelquefois, le plan de dissection se situe entre la média et l’adventice, entraînant un anévrisme. Ce dernier peut être source de micro-embols mais également de compression des structures voisines (fibres sympathiques, nerfs crâniens)
Bibliographie
- Zohrabian D. Dissection, carotid artery.
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Auteur(s) : Patrick PLAISANCE
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