Céphalées de l’enfant

Enfant

Spécialité : neurologie / pédiatrie / symptômes /

Points importants

Environ 5–8% des enfants en âge scolaire se plaignent de maux de tête
Selon la classification IHS, 4 types de céphalées sont dites primaires (sans cause identifiée), les 8 restantes sont secondaires
Les céphalées primaires sont de loin les plus fréquentes et parmi celles-ci, la migraine et la céphalée de tension
Le problème clinique majeur est d’éliminer des causes plus rares de céphalées (méningite, HTIC, hémorragie sous-arachnoïdienne) qui doivent faire discuter en urgence la réalisation d’un scanner cérébral ou d’une PL
L’anamnèse reste l’élément diagnostique le plus important

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Altération de l’état général ou confusion (en cas de céphalées primaires sévères ou de céphalées secondaires à pathologie neurologique)
Fièvre (céphalées secondaires)

Spécifiques

Evaluer l’intensité de la douleur (EVA)
Episodes antérieurs et âge de début des symptômes (si céphalées récurrentes)
Symptomatologie similaire ou différente des épisodes antérieurs (si céphalées récurrentes)
Mode de début, prodromes éventuels (aura, en cas de migraine) :
- troubles visuels (phosphènes, scotome scintillant, zone floue, images déformées…). Chez ces patients la différenciation d’une épilepsie avec crises occipitales peut s’avérer difficile
- troubles auditifs : sifflement, bourdonnement, hallucinations auditives
- troubles sensitifs (paresthésie, le plus souvent sur les mains, les pieds, les membres)
- troubles moteurs (engourdissement, diminution de la force musculaire)
Caractéristiques des céphalées :
- horaire, siège, nature (pulsatile…), durée
Symptômes associés :
- photophobie
- phonophobie
- aggravation par l’effort physique
- nausées/vomissements

CONTEXTE

Terrain

Evaluer le développement psychomoteur et le profil scolaire
Evaluer les troubles du comportement
Evaluer les troubles du sommeil

Traitement usuel

Traitements déjà reçus et leur efficacité

Antécédents

ATCD personnels et familiaux de migraine (céphalées primaires)
ATCD de pathologie neurologique ou psychiatrique dans la famille
ATCD de pathologie neurologique/malformative
ATCD d’intervention neurochirurgicale (valve de dérivation ventriculo-péritonéale ?)

Facteurs de risque

Age < 5 ans (céphalées primaires rares)
Céphalée brutale (Hémorragie sous-arachnoïdienne, saignement tumoral ou dans une malformation artéro-veineuse, tumeur)
Céphalée s’aggravant (Tumeur, Hématome sous-dural, abus médicamenteux)
Céphalée déclenchée par la toux, la manœuvre de Valsalva, les efforts (Hémorragie sous-arachnoïdienne, HTIC, tumeur)

Circonstances de survenue

Exclure traumatisme crânien
Exclure prise de médicaments
Facteurs favorisants/déclenchants :
- effort physique, manque de sommeil, stress, toux….

EXAMEN CLINIQUE

Rechercher un trouble de la conscience

Score de Glasgow Score de Glasgow
ou équivalent

Examen neurologique complet à la recherche de

Signes méningés :
- troubles visuels
- signes d’
  <a “pathologies_189″=””>
  HTIC
  et d’engagement (paralysie du VI, HTA, bradycardie, mydriase)
- autres signes neurologiques focaux (en dehors des auras classiques)
- torticolis

Fond œil

Examen général

Otite, caries, éruptions cutanées, adénopathies, signes de maladie systémique…

Croissance

PC, poids, taille, vitesse de croissance, stade pubertaire

Mesurer la tension artérielle

Intérêt pendant l’épisode de céphalée

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Aucun examen paraclinique simple en cas de céphalée primaire
Glycémie capillaire (si suspicion de céphalée secondaire à hypoglycémie)

CIMU

Tri 2-4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Bilan infectieux en cas de céphalée avec fièvre (PL si doute sur encéphalite/méningite)
Dosage CO si suspicion d’intoxication au CO (plusieurs cas dans la famille en hiver)
Glycémie (si suspicion de céphalée secondaire à hypoglycémie)
NFS (si suspicion de céphalée secondaire à anémie)

IMAGERIE

Scanner (à compléter éventuellement par angio-IRM) en cas de

Céphalées aiguës inhabituelles par leur caractère (leur intensité, leur résistance aux antalgiques, non calmées par le sommeil)
Signes d’HTIC
Signes neurologiques déficitaires
Crises convulsives associées (recherche thrombose veineuse cérébrale)
Céphalées subaiguës progressives (tumeur cérébrale)
Coma ou fluctuation de la conscience
Traumatisme crânien sévère récent

EEG, pas utile sauf pour exclure

Une encéphalite (fluctuation de la conscience, éventuellement fièvre) : tracé diffusément ralenti
Une épilepsie occipitale (myoclonies palpébrales, vomissements) : pointes bi-occipitales activés par le sommeil

Diagnostic étiologique

Altération de la conscience, signes neurologiques focaux, HTA ou œdème papillaire = Scanner en urgence +/- traitement de l’HTIC
Raideur de la nuque = PL en l’absence de signes d’HTIC ; sinon scanner cérébral avant PL
Autre étiologie suspectée = investigations de confirmation (voir diagnostic differentiel)
Histoire évocatrice de céphalées primaires : interrogatoire

CRITERES DIAGNOSTIQUES

Migraine pédiatrique sans aura

A) Au moins 5 crises répondant aux critères B et D
B) Crise d’une durée de 1 à 48 heures
C) La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- localisation bilatérale (frontale/temporale) ou unilatérale
- pulsatile
- intensité modérée ou sévère
- aggravation par l’activité physique de routine
D) Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes :
- nausées et/ou vomissements
- photophobie et/ou phonophobie

Migraine pédiatrique avec aura

A) Au moins 2 crises répondant au critère B
B) La céphalée présente au moins 3 des caractéristiques suivantes :
- un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles
- le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 min, et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement
- la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 min
- la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 min, mais parfois commence avant ou pendant l’aura

Céphalées de tension

A) Au moins 10 épisodes répondant aux critères B – D
B) Céphalée d’une durée variant entre 30 min et 7 jours
C) La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- localisation bilatérale
- sensation de pression (non pulsatile)
- intensité légère ou modérée
- aucune aggravation par l’activité physique
D) Absence des 2 caractéristiques suivantes :
- nausée ou vomissement
- photophobie et phonophobie
E) Exclusion par l’anamnèse, l’examen clinique et neurologique et éventuellement par des examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause des céphalées

Diagnostic différentiel

CEPHALEES SECONDAIRES A

Traumatisme crânien ou de la colonne cervicale
Anomalies vasculaires (ex : angiomes, hémorragies) intracrâniennes ou cervicales
Maladies intracrâniennes non-vasculaires (ex : tumeurs, pseudotumor cerebri, hydrocéphalie, malformation d’Arnold-Chiari)
Substance ou sevrage
Infections (méningite, encéphalite, abcès cérébral)
Trouble de l’homéostasie (ex : anémie, hypoxie, hypoglycémie)
Maladies du crâne et du cou, des yeux, oreilles, nez, sinus, dents, bouche et autres structures du visage et du crâne
Maladies psychiatriques (ex : dépression)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Céphalée primaire :
- débuter avec de l’ibuprofène ou du paracétamol
- en cas de migraine : triptans (> 6 ans)
- éviter les opioïdes
Céphalée secondaire :
- selon étiologie

Suivi du traitement

Céphalée primaire :
- traitement de la crise douloureuse avec paracétamol ou ibuprofène (au besoin)
- lorsqu’il parait nécessaire, contacter un spécialiste pour modifier le traitement et organiser le suivi de l’enfant
Céphalée secondaire :
- selon étiologie

MEDICAMENTS

Paracétamol :
- par voie orale 10 mg/kg/4h ou 15 mg/kg/6h (Efferalgan suspension buvable ou sachets à 80, 150 et 250 mg) (Doliprane suspension buvable ou sachets à 100, 150, 200 et 300 mg)
- par voie IV pro-paracétamol 15 mg/kg/6h (Perfalgan 1 Flacon = 50 mL = 500mg) en IVL sur 15 min
Ibuprofène (> 3 mois)
- par voie orale 10 mg/kg/8h (Advil) (Nureflex)

Surveillance

CLINIQUE

Douleur
Conscience
T°, FR, FC, PA, SpO₂
Troubles neurologiques (mouvements anormaux, diplopie, convulsions….)

PARACLINIQUE

Imagerie cérébrale en cas d’apparition de signes neurologiques ou de douleur résistante au traitement antalgique

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Céphalées primaires

Pas d’indication à hospitalisation en réanimation

Céphalées secondaires

Hospitalisation en réanimation selon l’étiologie, si signes neurologiques sévères ( Score de Glasgow GCS
< 8,
<a “pathologies_189″=””>
HTIC
, état de mal convulsif, signes d’engagement)

Hospitalisation en service de pédiatrie

Pour bilan diagnostique ou prise en charge de douleur persistante (céphalées primaires ou secondaires)

Avis neuropédiatrique

Doute diagnostique
Echec des traitements
Suspicion de céphalée secondaire
Céphalée chronique quotidienne
Nécessité de rassurer la famille

CRITERES DE SORTIE

Enfant asymptomatique ou avec douleur légère pouvant être gérée au domicile

ORDONNANCE DE SORTIE

Céphalée primaire

Traitement au besoin (si douleurs) :
- ibuprofène (> 3 mois) par voie orale 10 mg/kg/8h (Advil) (Nureflex)
- paracétamol par voie orale 10 mg/kg/4h ou 15 mg/kg/6h (Efferalgan suspension buvable ou sachets à 80, 150 et 250 mg) (Doliprane suspension buvable ou sachets à 100, 150, 200 et 300 mg)

Migraine

Sumatriptan nasal (Imigrane 20, à partir de 6 ans) : 1 pulvérisation intra nasale au début de la crise
- un traitement de fond pour la migraine peut être envisagé en cas de migraines fréquentes (au moins 2 crises/sem) ou retentissant de manière importante sur la qualité de vie
Flunarizine (Sibelium cp 10 mg) : ½ à 1 cp le soir pendant 2 mois

Céphalée secondaires

Traitement selon étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Céphalées aigues

Reconsulter aux Urgences si :
- céphalées s’aggravant
- altération de l’état général
- apparition de symptômes neurologiques (convulsions, mouvements anormaux, somnolence, diplopie, vomissements matinaux…)

Céphalées récurrentes

Débuter le traitement antalgique dès l’apparition des premiers symptômes
Les traitements non médicamenteux sont fondamentaux :
- éviction des facteurs déclenchants
- apprentissage et pratique de la relaxation
- gestion des problèmes personnels, familiaux, sommeil
- éviter l’escalade médicamenteuse et la dépendance

Mécanisme / description

Le mal de tête est la manifestation douloureuse et souvent incapacitante d’un nombre relativement restreint de céphalées primaires. Il peut également être secondaire à un très grand nombre d’autres affections.
La migraine est une céphalée primitive, très vraisemblablement à base génétique. Un mécanisme déclenché dans les profondeurs du cerveau (« cortical spreading depression ») libère des peptides inflammatoires autour des nerfs et des vaisseaux sanguins de la tête, qui engendrent la douleur.
On connaît mal le mécanisme des céphalées de tension, pourtant considérées de longue date comme d’origine musculaire. Elles pourraient être liées au stress ou à des problèmes musculo-squelettiques cervicaux.
Les jeunes enfants peuvent aussi souffrir de syndromes récurrents spécifiques considérés comme des précurseurs ou des équivalents de crises migraineuses (torticolis paroxystique, vertige paroxystique bénin, vomissements cycliques, migraine abdominale, migraine hémiplégique ……)

Bibliographie

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Auteur(s) : Luigi TITOMANLIO, Irène D’AGOSTINO