Méningites de l’enfant

Enfant

Spécialité : infectieux / neurologie / pédiatrie /

Points importants

Méningites bactériennes / méningites virales
Mortalité importante : 10% des méningites bactériennes (choc infectieux, hypertension intracrânienne HTIC)
Séquelles neurologiques sévères (retard mental, épilepsie, surdité, hydrocéphalie) dans 30% des méningites bactériennes
Urgence diagnostique : PL au moindre doute
Urgence thérapeutique :
- si purpura fulminans : ceftriaxone 50 mg/kg en IV ou IM immédiatement
- antibiothérapie le plus précocement possible, idéalement dans les 30 min après la PL et/ou 1-2 hémocultures en cas de contre-indication à la PL
La mise en œuvre d’une corticothérapie avant ou en même temps que l’antibiothérapie diminue les séquelles notamment auditives

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Chez l’enfant

AEG
Céphalées
Rachialgies
Nausées, vomissements
Constipation (signe tardif) ou diarrhées
Hyperthermie (souvent > 38,5°C)
Couché en chien de fusil, évitant le bruit et la lumière

Chez le nourrisson

Tableau polymorphe et trompeur :
- somnolence, cris ou gémissements
- refus du biberon
- hypotonie
- fontanelle bombée, anormalement tendue
- symptomatologie digestive
- convulsions

CONTEXTE

Fonction du type de germe

Neisseria meningitidis (méningocoque) :
- signes cutanéo-muqueux : rash cutané, purpura pétéchial, ecchymotique ou nécrotique
- arthralgies
- notion d’épidémie, de contage
Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) :
- début brutal
- recherche d’un terrain favorisant : enfant splénectomisé, drépanocytaire homozygote ou immunodéprimé
- recherche d’une porte d’entrée ORL (rhinorrhée, otite, sinusite), pulmonaire ou ostéo-méningée (TC, chirurgie de la base du crâne)
Haemophilus influenzae :
- âge < 5 ans et absence de vaccination
- début souvent insidieux
Listeria monocytogenes :
- enfant en dehors de la période néo-natale
- état d’immunodépression
Virale (entérovirus) :
- épidémies estivales ou automnales

Facteurs de risque

Déficit en complément, polymorphismes du TN-R, Mannose-Binding Lectin Protein, Plasminogen Activating Inhibitor-1, etc. favorisant la survenue d’une forme sévère de purpura fulminans

Circonstances de survenue

Parfois survenue de foyers épidémiques

EXAMEN CLINIQUE

Examen réalisé sur un enfant dénudé, au calme, en présence de ses parents

Chez le nourrisson et le petit enfant :
- hypotonie
- fontanelle bombée
- survenue d’une convulsion dans un contexte fébrile chez un nourrisson de 9-12 mois
Chez le grand enfant :
- raideur de nuque
- signe de Kernig (flexion des genoux si l’on fait asseoir l’enfant sur le lit)
- signe de Brudzinski (la flexion passive de la nuque fait plier les genoux)

Recherche systématique d’un purpura fulminans

Purpura comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique, de diamètre ≥ à 3 mm

Recherche de signes de rhombencéphalite

Atteinte des paires crâniennes, syndrome cérébelleux : en faveur d’une méningite à listeria monocytogenes

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Monitorage de la FC et de la PA (bradycardie et accès d’HTA sont évocateurs d’HTIC), de la FR et de la SpO₂, de la T° et de la glycémie (au moment de la PL)
Surveillance du Glasgow Coma Score – prudence si GCS < 12
Glycémie capillaire (si convulsion ou altération de l’état général)

CIMU

Tri 1 à 4 selon la gravité clinique (choc, HTIC)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

NFS (leucocytose à PNN)
Bilan de coagulation TP, TCA (CIVD)
CRP, PCT (syndrome inflammatoire, orientation vers une origine bactérienne ou non)
Ionogramme sanguin (déshydratation par vomissements, hyponatrémie par SIADH)
Antigénémie pneumocoque (BinaxNow)
Hémocultures :
- quantite à prélver : 2 mL de sang si < 2 ans, 5 mL de 2 à 10 ans, 10 mL après 10 ans
- systématique avant antibiothérapie (indispensable si contre-indication à la PL)
ECBU
PL (faire une glycémie capillaire au moment de la PL) _740
Tableau
Normalité du LCR en fonction de l’âge
- 3 tubes secs stériles (20 gouttes par tube) pour étude biochimique, cytologique et bactériologique (coloration de gram et mise en culture)
- PCR méningocoque, PCR pneumocoque ou PCR universelle
- antigènes solubles pneumocoque (BinaxNow)
- lactate
- contre-indications à la PL si :
  - anomalie connue de l’hémostase, traitement anticoagulant efficace, suspicion clinique d’un trouble majeur de l’hémostase (saignement actif)
  - présence de signes d’engagement (mydriase unilatérale, hoquet, anomalies ventilatoires, mouvements d’enroulement, instabilité hémodynamique)
  - faire systématiquement des hémocultures en cas de contre-indication à la PL avant l’antibiothérapie

IMAGERIE

Scanner cérébral avant la PL, uniquement si

Signes de localisation neurologique
Score de Glasgow < 12
Convulsion focale ou généralisée après l’âge de 5 ans ou si crise partielle hémicorporelle avant 5 ans
Le scanner ne doit jamais retarder l’antibiothérapie : débuter l’antibiothérapie dans l’heure qui suit l’admission, après hémoculture

Indications d’imagerie cérébrale au cours du traitement

Persistance :
- d’une fièvre > 38,5°C inexpliquée > 72h après le début d’un traitement antibiotique bien conduit (vérifier les posologies et le mode d’administration)
- de céphalées
- de troubles de conscience
- d’une augmentation rapide du périmètre crânien
Survenue de nouveaux signes neurologiques :
- crises convulsives
- hémiparésie
- paralysie des nerfs crâniens en dehors d’un VI isolé
- accentuation des céphalées
- modifications visuelles
L’imagerie doit être systématique :
- en cas de méningite à pneumocoque chez l’enfant > 2 ans
- ou si le sérotype incriminé était inclus dans le vaccin reçu
- en cas de méningite à bactérie inhabituelle (Staphylocoque, Entérobactérie…) ou polymicrobienne (sinus dermique)

Radiographie pulmonaire

Recherche d’une pneumopathie (retrouvée dans 50% des cas des méningites à méningocoque ou à pneumocoque)

Diagnostic étiologique

MENINGITE VIRALE

Entérovirus majoritairement (caractère épidémique et estival)
CMV, EBV, VZV plus rarement
HSV rechercher des signes de méningo-encéphalite sauf chez le nouveau-né (méningite)

MENINGITE BACTERIENNE

1^er mois de vie

Streptocoque du groupe B (60%)
E. coli (30%)

2^e mois de vie

Streptocoque du groupe B (50%)
E. coli (15%)
Méningocoque (15%)
Pneumocoque (10%)

De 3 à 12 mois

Pneumocoque (45%)
Méningocoque (40%)
Rarement : Streptocoque du groupe B, Haemophilus influenzae, E.coli

Après 1 an

Méningocoque
Pneumocoque
Haemophilus influenzae plus rarement

FACTEURS PREDICTIFS D’UNE MENINGITE BACTERIENNE VERSUS UNE MENINGITE VIRALE

Critères de Nigrovic (si aucun des 5 critères, très faible probabilité de méningite bactérienne)

Bactéries à l’examen direct et/ou détection d’antigènes solubles par BinaxNow (test immuno-chromatographique pour le pneumocoque)
Protéinorrachie ≥ 0,8 g/L
Polynucléaires sanguins ≥ 10 000 mm³
Convulsions cliniques avant ou après l’admission
Polynucléaires LCR ≥ 1 000 mm³

Critère supplémentaire Conférence de consensus

Faible probabilité de méningite bactérienne si lactate LCR < 3,2 mmol/L

Critère ajouté par Dubos (Méningitest)

Faible probabilité de méningite bactérienne si PCT < 0,5 µg/L

Diagnostic différentiel

D’un nourrisson fébrile sans point d’appel clinique

Otite moyenne aiguë (savoir examiner un tympan – consultation ORL)
Pneumonie aiguë (demander une radio de thorax de face + profil si besoin)
Infection urinaire ou pyélonéphrite aiguë (demander une BU / ECBU)
Ostéomyélite/ostéo-arthrite aiguë (radio de squelette, échographie des articulations)
Virose, syndrome grippal (TDR virus respiratoires)

D’un syndrome méningé

Syndrome de Grisel (torticolis post-infectieux)
Abcès rétro-pharyngien
Tumeur de la fosse postérieure
Abcès intracrânien

D’un LCR anormal

Hémorragie méningée qu’il faut distinguer d’une piqûre vasculaire au cours de la PL : prélever 3 tubes secs stériles (20 gouttes par tube), afin de pouvoir différencier une piqûre vasculaire (1^er tube hémorragique) d’une hémorragie méningée (3 tubes hémorragiques)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

Si purpura fuminans

Ceftriaxone 50 mg/kg en IV ou IM immédiatement

Si sepsis sévère

Remplissage vasculaire : NaCl 0,9% 20 mL/kg en 10 minutes, jusqu’à 3 fois si nécessaire
Catécholamines en perfusion IV continue

Transport médicalisé

Protection du personnel

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Corticothérapie

La dexaméthasone peut diminuer les séquelles auditives en cas de méningite bactérienne à H. influenzae et à S. pneumoniae, si elle était administrée par voie IV environ 15 min avant ou en même temps que la première injection d’antibiotiques. Elle doit être utilisée en cas de :
- diagnostic confirmé de méningite bactérienne (Grade A) :
  - à S. pneumocniae (cocci G+ au direct et/ou BinaxNow positif dans le LCR)
  - ou à H. influenzae (bacille G- et/ou ag solubles + dans le LCR) chez l’enfant
- diagnostic présumé de méningite bactérienne chez le nourrisson âgé de 2 à 12 mois chez qui le pneumocoque est le premier germe à envisager :
  - LCR trouble à la ponction lombaire
  - examen direct négatif (antibiothérapie préalable) mais forte suspicion de méningite bactérienne sur les autres données du LCR ou du sang
La corticothérapie n’est pas indiquée en cas de méningite suspectée ou confirmée à méningocoque chez l’enfant

Antibiothérapie

Traitement de 1^ère intention des méningites bactériennes en fonction de l’examen direct du LCR
Urgence absolue. Elle doit être instaurée, idéalement dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital, au plus tard dans les 3 heures : chaque heure qui passe sans antibiotique est marquée par une multiplication bactérienne exponentielle qui est responsable de l’augmentation des séquelles
Antibiothérapie initiale proposée chez l’enfant par le GPIP/ACTIV qui se démarque des recommandations adoptées par la Conférence de consensus sur les Méningites organisée par la SPILF 2008

Traitement symptomatique

Pas de restriction hydrique – perfusion 100mL/kg/24h de NaCl 0,9% ou de B26 (4g/L)/B46 (3g/L NaCl), afin de prévenir la survenue secondaire d’une hyponatrémie par SIADH éventuel
Maintien d’une normothermie < 38,5°C par paracétamol IV (15mg/kg/6h)

Traitement des complications

Traitement des convulsions :
- pas de bénéfice à un traitement préventif
- antiépileptiques conventionnels : diazépam 0,3 à 0,5 mg/kg en IR à renouveler une fois
Traitement de l’HTIC :
- traitement de l’hypotension par remplissage vasculaire et inotropes
- NaCl 0,9% : 20 mL/Kg en 10 min à renouveler une fois
- si échec : noradrénaline : 0,05 à 1-2 µg/kg/min IVSE
- surélévation de la tête à 20-30°
- sédation
- contrôle thermique
- en cas d’engagement :
  - NaCl 10% 1 mL/kg en 10 min ou mannitol à 20% 2,5 mL = 0,5 g/kg IV en 20 min
  - intubation et ventilation mécanique (transfert en Réanimation)

Adaptation de l’antibiothérapie en cas d’évolution défavorable

Si persistance de la fièvre > 38,5°C, apparition de nouveaux signes neurologiques
- poursuite de la C3G et de la vancomycine à une posologie maximale
- adjonction de rifadine 10mg/kg/12h IV en deux perfusions d’1h30 dans les méningites à pneumocoque
- il est recommandé de rechercher un foyer infectieux non drainé :
  - otite moyenne aiguë (30% des méningites à pneumocoque sont associées à une OMA) : paracentèse recommandée
  - mastoïdite aiguë : antibiotiques et drainage de l’oreille moyenne par paracentèse ; chirurgie indiquée si l’évolution n’est pas favorable > 48h
  - sinusite aiguë : drainage sinusien
  - en cas de mastoïdite ou de sinusite, adjonction de métronidazole : 10 mg/kg/8h en 3 perfusions d’1 heure

MEDICAMENTS

Antibiotiques

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Tableau
Antibiotiques dans la méningite de l’enfant

Corticoïdes

Soludécadron IV (1 amp = 1 mL = 4 mg) 0,15 mg/kg/6h par voie IV x 4 jours

Prophylaxie chez les sujets contacts

Pour la méningite à méningocoque

Déclaration obligatoire
Antibioprophylaxie le plus précocement possible :
- rifampicine pendant 2 jours :
  - adulte : 600 mg deux fois/j
  - enfant de 1 mois à 12 ans : 10 mg/kg 2 fois/j
  - nouveau-né : 5 mg/kg deux fois/j
  - CI : grossesse, maladie hépatique sévère, alcoolisme, porphyries, hypersensibilité à la Rifampicine
- si contre-indication à la Rifampicine :
  - Spiramycine pendant 5 jours: adulte : 3 millions d’UI deux fois/j ; enfant : 75 000 UI/kg deux fois/j
  - ou alternativement : Ciprofloxacine en dose unique : adulte : 500 mg; enfant : 20 mg/kg (max 500 mg) PO

Vaccination possible pour les souches A et C

Surveillance

CLINIQUE

Réponse au traitement

Etat de conscience
Apyrexie
Alimentation

PL à 36 – 48 heures

Objectif : stérilisation du LCR ?
Si l’évolution clinique est défavorable et que le scanner n’explique pas l’échec
En cas de méningite à pneumocoque

PARACLINIQUE

Scanner cérébral ou échographie transfontanellaire

Recherche d’une complication intracrânienne (hydrocéphalie, abcès, empyème, hémorragie, ventriculite)

Audiogramme

Systématique et répété durant la 1^ère année

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation systématique pour les méningites bactériennes

Critères d’admission en réanimation

Purpura extensif
Troubles de la conscience
Sepsis sévère
Forme sévère (recherche d’une paralysie du III : signe d’engagement)
Convulsions, état mal épileptique

Durée du traitement antibiotique

Adaptation de l’antibiothérapie après documentation microbiologique et détermination des CMI (E-test) à 48h de traitement

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Tableau
Durée du traitement antibiotique

Suivi ultérieur des enfants avec méningite bactérienne

Avant la sortie de l’hôpital ou au plus tard dans les 15 jours après la fin du traitement antibiotique, il faut réaliser un examen neurologique et un test auditif adapté à l’âge
Suivis neurologique et auditif doivent être répétés à 3 mois et à 1 an d’évolution, afin de dépister une surdité et des difficultés scolaires tardives
Les implants cochléaires doivent être programmés avant le 6^e mois d’évolution de la méningite
En cas de méningites bactériennes récidivantes ou d’un germe inhabituel : rechercher une brèche méningée
En cas d’infections bactériennes sévères récidivantes, il convient de discuter des recherches immunologiques spécialisées

Algorithme

Algorithme des méningites de l’enfant

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Algorithme
Algorithme : méningites de l’enfant

Bibliographie

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