Lésions des nerfs périphériques

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Devant tout traumatisme, l’examen clinique doit pouvoir définir s’il existe ou non, une lésion nerveuse associée
• Les lésions nerveuses sont classiquement de 3 niveaux de gravité (Seddon) :
  • neurapraxie : « stupeur nerveuse » ou sidération qui récupère en quelques jours ou semaines
  • axonotmésis : contusion nerveuse grave avec interruption axonale et récupération lente selon la repousse nerveuse ; classiquement de 1 mm/j
  • neurotmésis : interruption complète où la récupération spontanée est nulle
• Sur le plan pratique, il est très difficile de définir, d’emblée, si une lésion nerveuse fermée est définitive ou non. Autant un déficit sensitif sur le trajet d’une plaie ou d’un traumatisme majeur est évocateur d’une lésion hautement chirurgicale, autant devant un traumatisme fermé, il est difficile de définir le degré lésionnel
• Par ailleurs, l’électromyogramme qu’il faut savoir demander, n’est « parlant » qu’à partir de la troisième semaine, date du début de la dégénérescence wallérienne. Il est tout aussi important pour juger de l’évolution d’un traumatisme nerveux
   

Présentation clinique / CIMU

AU NIVEAU DU MEMBRE SUPÉRIEUR

Nerf axillaire (circonflexe)

• Signes cliniques :
  • hypo ou anesthésie du moignon de l’épaule
  • amyotrophie du deltoïde (tardif ++)
  • testing spécifique du deltoïde
• Quand y penser ? :
  • traumatismes de l’épaule
  • avant et après réduction d’une luxation de l’épaule

Nerf musculo-cutané

• Signes cliniques :
  • diminution de la force de flexion du coude
  • flexion du coude possible avec le long supinateur
  • réflexe bicipital aboli
• Quand y penser ? :
  • fracture du processus coracoïde
  • luxations de l’épaule

Nerf médian

• Signes cliniques :
  • déficit de la pronation
  • déficit de flexion du I, II et IIIe doigt
  • (signe du prédicateur), les IV et V étant innervés par le cubital, (atteinte haute)
  • hypo ou anesthésie des 3 doigts radiaux
  • réflexe cubito-pronateur aboli
• Quand y penser ? :
  • fractures du coude
  • après réduction d’une luxation du coude
  • plaie face antérieure du poignet

Nerf interosseux antérieur (branche du nerf médian en dessous du coude)

• Signes cliniques :
  • impossibilité de réaliser la pince pouce-index. Signe du « bec de canard »
• Quand y penser ? :
  • fractures de l’avant-bras

Nerf ulnaire (cubital)

• Signes cliniques :
  • déficit d’écartement des doigts
  • déficit de l’adduction du pouce
  • hypo ou anesthésie de l’auriculaire
• Quand y penser ? :
  • traumatismes du coude
  • plaie du poignet

Nerf radial

• Signes cliniques :
  • déficit de l’extension du poignet et des doigts (atteinte haute)
  • hypo ou anesthésie de la base du pouce et du dos de la main
  • réflexes tricipital et stylo-radial abolis
• Quand y penser ? :
  • fractures de la diaphyse humérale
  • avant et après réduction d’une luxation de l’épaule
  • plaie de la base du pouce

Nerf interosseux postérieur (nom du nerf radial après son passage sous le rond pronateur)

• Signes cliniques :
  • impossibilité d’étendre les MCP, l’extension du poignet étant conservée
• Quand y penser ? :
  • fractures de l’avant-bras

AU NIVEAU DU MEMBRE INFERIEUR

Nerf crural

• Signes cliniques :
  • hypo ou anesthésie de la face interne de la cuisse
  • abolition du réflexe rotulien
• Quand y penser ? :
  • fractures de hanche
  • luxations de hanche

Grand sciatique

• Signes cliniques :
  • déficit moteur du membre inférieur
  • anesthésie du membre
• Quand y penser ? :
  • fractures du bassin
  • luxations de hanche
  • luxations de PTH

Sciatique poplité externe (SPE)

• Signes cliniques :
  • hypo ou anesthésie antéro-externe de la jambe
  • déficit de relèvement du pied +++
• Quand y penser ? :
  • fractures, entorses, et luxations du genou
  • fractures du col du péroné
  • compression sous plâtre

Sciatique poplité interne (SPI)

• Signes cliniques :
  • hypo ou anesthésie de la face postérieure de la jambe
  • déficit des muscles du mollet
  • abolition du réflexe achilléen
• Quand y penser ? :
  • fractures /luxations du genou
  • traumatisme du creux poplité

Nerf musculo-cutané

• Signes cliniques :
  • hypoesthésie de la première commissure du pied
• Quand y penser ? :
  • fractures basse de jambe
  • compression

SUR LE PLAN PRATIQUE

• En traumatologie, on préconise de tester la sensibilité de :
  • la pulpe de l’index pour le médian
  • la face dorsale et proximale de l’index pour le nerf radial
  • la pulpe de l’auriculaire pour le cubital
  • le bord externe du pied pour le SPE
  • le bord interne du pied pour le SPI
  • la face antérieure (ventrale) du pied pour le musculo-cutané
• Dans le cadre des fractures, il est le plus souvent impossible de tester un groupe musculaire ou de rechercher un réflexe, d’où l’importance de l’examen de la sensibilité
• En revanche, devant une fracture de l’humérus, le déficit d’extension du poignet est facile à mettre en évidence de même que le déficit des releveurs du pied devant une fracture du col du péroné
   

Bibliographie

• Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA

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