Fièvre récente de l’adulte

Spécialité : symptomes /

Points importants

• Définition : température mesurée > 37°5C ou < 36°C.
• En fonction de son évolution dans le temps et de l’amplitude de ses oscillations, on définira différents types de fièvres orientant plus volontiers vers telle étiologie.
• Fièvre ne veut pas dire infection
• Une fièvre bien tolérée ne justifie pas de traitement en urgence sauf chez la personne âgée avec température > 38°5C. Seul le traitement étiologique est justifié
• Tout patient adressé pour fièvre, retrouvé apyrétique doit être considéré comme fébrile. Cette fièvre peut évoluer par pics brefs. Faire une enquête sur la prise de la température elle-même, les médicaments pris,…Importance de l’anamnèse
• Elle représente 9% des motifs d’admission en réanimation et 56% des décès. Qui dit sepsis sévère dit lutte contre la montre. SAVOIR RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES D’ALERTE.

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux (diagnostic positif de fièvre et recherche de signes de gravité) 

• La température centrale est mesurée par voie rectale ou buccale. Les mesures tympaniques ou cutanées sont sources d’erreurs
• Signes de gravité :
  • troubles de conscience, agitation, obnubilation, crise comitiale
  • polypnée
  • tachycardie
  • marbrures des genoux et des coudes
  • tâches purpuriques
  • sensation de soif
  • muqueuses sèches
  • nausées, vomissements

Spécifiques (orientation étiologique) 

• Perte d’appétit
• Frissons vrais (+ en faveur d’une étiologie infectieuse)
• Douleurs
• Manifestations pulmonaires, urinaires, neurologiques, digestives, porte d’entrée cutanée, gynécologiques

CONTEXTE

• Anamnèse complète de la fièvre

Circonstances de survenue 

• Date de la première mesure de la température
• Modalités d’apparition (brutale, progressive)
• Evolution dans le temps (plateau, oscillations)
• Toute fièvre de plus de 5 jours n’est pas virale

Traitement

• Quels traitements antipyrétiques pris à quelle posologie ? avec quelle efficacité ?
• Quels autres traitements pris (AINS, corticoïdes, antibiotiques ,…)

Terrain 

• Age, sexe
• Conditions de vie
• Voyages récents
• Chez le vieillard, les signes locaux d’infection peuvent être très discrets
• Ne pas oublier les dates des dernières règles

Facteurs de risques

• Conduites additives
• Travail
• Activité physique 

Antécédents 

• Rechercher en particulier tous les causes d’immunodéficience, patient splénectomisé, drépanocytaire
• Existence de matériel implanté

EXAMEN CLINIQUE

• Patient entièrement déshabillé
• Examen consigné et horodaté
• Tolérance, signes de gravité :
  • température > 39°C, prise en charge rapide
  • FR > 20/min
  • tachycardie
  • PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels
  • cyanose, marbrures, déshydratation, pli cutané, langue rôtie
  • troubles de la conscience, agitation, crise comitiale
  • troubles de la coagulation : purpura (entourer les différentes tâches purpuriques), hématomes sous cutanés.
  • pas de diurèse depuis plus de 12 heures (sondage urinaire immédiat)

TOUT SIGNE DE MAUVAISE TOLERANCE => APPEL DE LA REANIMATION

• Recherche étiologique :
  • l’examen clinique est complet à la recherche d’une étiologie en particulier infectieuse avec recherche d’une porte d’entrée

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ à maintenir > 92%
• ECG : recherche d’une souffrance myocardique, d’un trouble du rythme, d’une dyskaliémie
• Hémoglobine capillaire : recherche  d’une déglobulisation 
• BU et ECBU. bilan étiologique, recherche myoglobinurie, ionogramme urinaire.
• Glycémie capillaire : décompensation diabétique

CIMU

• Fonction de la gravité

Signes paracliniques

Sont guidés par le contexte pour répondre au double objectif diagnostic étiologique et de gravité

BIOLOGIQUES

• NFS : GB > 12.000 ou < 4.000 et / ou 10% d’éléments immatures. L’absence d’hyperleucocytose est un critère de gravité. Une leucopénie oriente vers : paludisme, typhoïde, brucellose, virose, leucémie.
• Recherche anémie associée en particulier drépanocytose
• Une thrombopénie évoque une CIVD, un paludisme, une leucémie aigue, une hémopathie ou un VIH
• Bilan de Coagulation : Baisse du TP, du facteur V, CIVD, PDF
• CRP : peu ou pas de valeur diagnostic ou pronostic
• Ionogramme sanguin : recherche d’un trouble ionique, d’une insuffisance rénale
• Bilan Hépatique : marqueur de pronostic vital surtout si hypoglycémie et baisse de TP et facteur V
• CPK : recherche d’une rhabdomyolyse
• Lactates : > 2 mmol/L signe de souffrance tissulaire
• Gaz du Sang : PaO₂< 80 mmHg  et normo ou hypercapnie > 42 mmHg : critère de gravité
• Hémocultures : au moins trois de préférences au moment des pics fébriles

IMAGERIE

• Radio de thorax : systématique chez la personne âgée, le patient immunodéficient, coma ou GDS anormaux
• Les autres imageries seront guidées par le contexte

Diagnostic étiologique

• Fièvre d’origine infectieuse :
  • la plus fréquente, la première à rechercher, sera  guidée par la clinique
  • bactérienne : ORL, Pulmonaire, Urinaire, Méningée, Digestive et cutanée
  • faire la distinction entre une infection communautaire et une infection nosocomiale chez un patient ayant été dans une structure hospitalière 8 jours avant
  • cas particulier du VIH
  • Chez la femme enceinte il faudra rechercher : une listériose, une pyélonéphrite, appendicite, cholécystite, infection amniotique ou cervicovaginale, la toxoplasmose
  • Au retour d’un voyage tropical : paludisme, fièvres typhoparatyphiques, salmonelloses, amibiase hépatique et hépatite virale représentent les ¾ des diagnostics étiologiques dans ce contexte
• Fièvre non infectieuse :
  • excès de thermogénèse :
    • hyperthermie d’effort
    • hyperthermie maligne par neuroleptiques, anesthésie
    • delirium tremens
    • état de mal épileptique
    • intoxication par drogues (ectasy, cocaïne,..)
    • affection thromboembolique, néoplasique
    • pancréatite
  • Défaut de thermolyse :
    • hyperthermie d’exposition
    • déshydratation
    • dysfonction du système autonome
    • agents anticholinergiques
• Troubles des fonctions hypothalamiques :
  • syndrome malin des neuroleptiques
  • accidents vasculaires cérébraux
  • encéphalite
  • traumatisme

Traitement

Le traitement de la fièvre est avant tout souvent étiologique

Le traitement symptomatique n’est indiqué que si la fièvre est mal supportée (> 39°5C chez l’adulte) ou > à 38°5C chez la personne âgée.

• Moyens physiques :
  • patient déshabillé, endroit ventilé 
  • aspersion d’eau, linges humides sur le corps, refroidissement extracorporel
  • perfusions réfrigérées
• Antipyrétiques :
  • paracétamol I.V. ou per os en fonction du tableau jusqu’ à 4 gr dans les 24h

Surveillance

• Etat de conscience : confusion, agitation, convulsions, coma,…
• Etat cutané : marbrures, purpura, ecchymoses, ictère.
• Diurèse
• Objectifs :
  • une PAM de 90 mmHg par remplissage vasculaire avec sérum physiologique
  • une SpO₂ > 92% par oxygénation +/- libération des voies aériennes

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En réanimation

• L’existence d’une détresse vitale justifie une admission en réanimation
• PAS <  100 mmHg
• Score de Glasgow < 12
• Température > 40°C
• Doivent être pris en compte les éléments de comorbidité liés au terrain et les résultats des examens paracliniques

En salle

• Toute fièvre présente depuis plus de 5 jours (> 38°5C adulte jeune et > 38°C personne âgée) sans orientation clinique doit être hospitalisée pour bilan étiologique
• Les indications d’hospitalisation sont à considérer en fonction de l’étiologie, du terrain, de la présentation clinique du malade, de l’environnement social

CRITERES DE NON HOSPITALISATION

• Fièvre < 40°C chez adulte jeune ou < 39°C chez personne âgée
• Fièvre de moins de 36 heures
• Terrain sain, absence de signe de gravité. Pas de difficulté sociale majeure
• Examen clinique négatif

ORDONNANCE ET RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Donner par écrit :
  • consignes de surveillance
  • traitement antipyrétique et conseil de consultation du médecin de famille dans les 48 heures

Bibliographie

• Urgences Médicales Axel Ellrodt 
• Hyperthermie de l’adulte et coup de chaleur ; P. Hausfater, B. Riou ; EMC-Urgences

Auteur(s) : Bertrand GALICHON

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