Accident des anticoagulants

Spécialité : hematologie /

Points importants

Touche 1% de la population française sous AVK
Est au 1er rang des accidents iatrogènes
Première cause d’hospitalisation pour iatrogénie médicamenteuse soit 0,45% des hospitalisations (1/200)
La gravité du surdosage en AVK dépend de l’abondance du saignement, de sa localisation et du terrain sous-jacent (20% de décès chez les hospitalisés)
Antagoniste disponible = vitamine K
En cas d’hémorragie grave ou selon le risque hémorragique ou chirurgie : indication de CCP (Concentré de Complexe Prothrombinique)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Pas de signes spécifiques

Signes de saignement

Extériorisé :
- hématurie macroscopique
- otorragie
- gingivorragie
- épistaxis active / tarie
- hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
- méléna / rectorragie, hématémèse
- hémoptysie
- méno / métrorragie
- hématome périphérique
- hémarthrose
Occulte :
- douleur thoracique (hémothorax)
- douleur abdominale lombaire (hémopéritoine) ou iliaque (hématome du psoas)

Conséquence du saignement

En faveur d’un saignement actif :
- palpitations, arythmie, malaise – lipothymie
- asthénie, dyspnée d’effort
En fonction du terrain / décompensation de pathologie sous-jacente :
- douleur thoracique angineuse (terrain coronarien)
- douleur abdominale intense, diffuse (terrain d’artériopathie mésentérique)
- douleur des membres inférieurs (terrain d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
- majoration d’une dyspnée (insuffisance respiratoire chronique)

CONTEXTE

Terrain

Pas de prédominance de sexe ou d’ethnie
Age moyen 76 ans

Circonstance de survenue

Insidieux ou brutal (saignement extériorisé)
Découverte fortuite :
- contrôle systématique
- au cours d’un événement aigu

Traitement

Au long cours / récent :
- AVK (indications – objectifs d’INR – chiffres récents d’INR)
Récent
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Tableau
Liste des médicaments modifiant l’INR

Facteurs déclenchants

Erreurs
Infection
Insuffisance rénale
Thyrotoxicose
Poussée d’une maladie inflammatoire
Interactions médicamenteuses
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Tableau
Liste des médicaments modifiant l’INR
Interactions non médicamenteuses :
- phytothérapie
- cocktails multivitaminés
- abats, foie
- thé vert
- choucroute
- fenouil, avocat, choux, brocolis, laitue, carottes, épinard, tomates, navets, persil

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux – en faveur d’un saignement

Massif = signes de gravité = choc hémorragique
Syndrome anémique aigu :
- sueurs
- sensation de soif
- polypnée
- confusion
- somnolence (hypoperfusion cérébrale)
Syndrome anémique sub-aigu / chronique :
- pâleur cutanéo-muqueuse
- souffle systolique fonctionnel
- cheveux secs
- ongles aplatis et cassants
- rhagades
- glossite atrophique
- dysphagie (Kelly Paterson)
- aggravation des troubles cutanés sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Décompensation d’une pathologie sous-jacente :
- poussée d’insuffisance cardiaque gauche
- BDC irréguliers
- dyspnée aiguë sans anomalie auscultatoire (insuffisance respiratoire chronique)
Recherche de saignement :
- extériorisé :
  - hématurie macroscopique
  - otorragie
  - gingivorragie
  - épistaxis active – tarie
  - hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
  - méléna – rectorragie, hématémèse
  - hémoptysie
  - méno – métrorragie
  - hématome périphérique
  - hémarthrose
- occulte :
  - examen neurologique (conscience, signes de localisation, pupilles, signes d’
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    )
  - toucher rectal systématique (saignement digestif)
  - recherche d’un psoïtis (hématome psoas)
  - asymétrie auscultatoire avec matité (hémothorax)
  - Bruits du coeur assourdis (hémopéricarde)

En rapport avec l’anti-coagulation

Signes cliniques de TVP
Signes droits (embolie pulmonaire)
Clic d’une valve mécanique

Signes étiologiques

Point d’appel infectieux urinaire / digestif / pulmonaire / cutané
Poussée de maladie inflammatoire
Thyrotoxicose

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire

En fonction du terrain et du tableau clinique

Bandelette urinaire (recherche d’hématurie microscopique)
ECG si douleur thoracique / malaise / palpitations (recherche de troubles de la repolarisation, du rythme, microvoltage)
SpO₂, FR si douleur thoracique

CIMU

Tri 1 si situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave avec présence d’au moins un des critères suivants :
- hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
- instabilité hémodynamique :
  - PAS < 90 mmHg
  - ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle
  - ou PAM < 65 mmHg
  - ou tout signe de choc
- nécessité d’un geste hémostatique urgent = chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
- nécessité de transfusion de culots globulaires
- localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :
  - hémorragie intra-crânienne et intra-spinale
  - hémorragie intra-oculaire et rétro-orbitaire
  - hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde
  - hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge
  - hémorragie digestive aiguë
  - hémarthrose
Tri 2 ou 3 si situation B = hémorragie symptomatique non grave
Tri 4 si situation C = pas de saignement

Signes paracliniques

Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
Situation B = hémorragie symptomatique non grave
Situation C = pas de saignement

BIOLOGIQUE

Situation A

NFS (recherche anémie – normocytaire / microcytaire)
TP- INR
Ionogramme sanguin – urée – créatinine (estimation de la fonction rénale)
Groupe sanguin 1^ère, 2^ème détermination – RAI (bilan pré-transfusionnel)

Situation B

NFS (recherche anémie –normocytaire / microcytaire)
TP- INR
Ionogramme sanguin – urée – créatinine (estimation fonction rénale)
A discuter selon terrain et tolérance, Groupe sanguin 1^ère détermination – RAI (bilan pré-transfusionnel)

Situation C

NFS (recherche anémie – normocytaire / microcytaire)
TP- INR
Ionogramme sanguin – urée – créatinine (estimation fonction rénale)

IMAGERIE

Situation A, en fonction des situations cliniques

Radiographie pulmonaire face +/- profil (recherche hémothorax, cardiomégalie)
TDM crâne – rachis sans injection (recherche saignement cérébro-méningé)
TDM abdomino-pelvien avec injection (recherche hématome du psoas, hémopéritoine)
Echographie cardiaque trans-thoracique (recherche hémopéricarde)

Situations B / C, en fonction des situations cliniques

Pas d’urgence à réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique
Recherche d’un point d’appel infectieux = radiographie pulmonaire face +/- profil

Cas particulier du traumatisé crânien

TDM cérébral sans injection immédiate si symptomatologie neurologique
Délai rapide (4 à 6 heures), dans les autres cas

Diagnostic étiologique

Erreur dans le traitement
Infection
Thyrotoxicose
Poussée de maladie inflammatoire

Traitement

Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
Situation B = hémorragie symptomatique non grave
Situation C = pas de saignement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Gestes immédiats

Maintenir une position appropriée en fonction de la localisation du saignement (assis, allongé, PLS, Trendelenburg)
Gestes d’hémostase locale (compression, tamponnement)
Gestes de confort (glaçage articulation)

Situation A

Stabilisation initiale :
- maintien hémodynamique, au besoin en transfusant des culots globulaires :
  - O négatifs en cas de choc hémorragique
  - culots homologues si pas de signes de gravité clinique de mauvaise tolérance
- ± antalgiques de palier I ou II
- suspension des AVK
- antidotes :
  - les résultats d’INR ne doivent pas retarder la mise en route du traitement
  - objectif : INR < 1,5; obtention en quelques minutes
  - quel que soit l’INR de départ, vitamine K1 10 mg PO ou en IVL en 1 heure
  - CCP ou PPSB en unité de facteur IX :
    - si INR contemporain de l’hémorragie non disponible, administrer une dose de 25 UI/kg équivalant facteur IX, soit 1mL/kg (si CCP 25U/mL facteur IX)
    - si INR contemporain de l’hémorragie disponible, suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
- pas d’indication à utilisation de plasma frais congelé (PFC) (grade B) ni de facteur VII activé recombinant (grade C)
Suivi du traitement :
- au besoin (hémorragie massive / grave), poursuite des antidotes :
  - vitamine K 10 mg PO ou IVL en 1 heure toutes les 12 heures
  - CCP ou PPSB renouvelable après 30 min en fonction de l’INR
  - si INR > 1,5, administration complémentaire de CCP en suivant le RCP
- procédures organisationnelles pluridisciplinaires (chirurgiens, radiologues, réanimateurs, endoscopistes) formalisées selon la spécificité locale et les tableaux cliniques (nécessité d’un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire)

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Algorithme
Prise en charge d�??une hémorragie grave

Situations B

Stabilisation initiale :
- suspension des AVK et des interactions médicamenteuses
- antidotes en fonction des résultats d’INR. Si 9 < INR < 20 :
  - vitamine K1 PO 3-5 mg PO ou 1 à 1,5 mg en IVL en 1 heure
  - prescription de CCP- PPSB selon RCP selon risque hémorragique et si indication chirurgicale secondaire

Situation C

Stabilisation initiale :
- suspension des AVK et interactions médicamenteuses
- Antidote = vitamine K1

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Tableau
Mesures correctrices en fonction de l�??INR

MEDICAMENTS

Situation A

PPSB en unité de facteur IX :
- si INR contemporain de l’hémorragie non disponible :
  - une dose de 25 UI/kg équivalant facteur IX, soit 1mL/kg (si CCP 25U/mL de facteur IX)
  - bolus sur 3 min (vitesse d’administration préconisée par le fabricant = 4mL/min)
  - efficacité en 3 min; permet l’obtention d’un INR < 1,5
- si INR contemporain de l’hémorragie disponible :
  - suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
  - définition dose PPSB, 1 dose à administrer est définie selon : 1 UI/kg augmente immédiatement le TP de 1,5%
  - calcul du nombre d’unités à administrer selon la formule :

Poids (en kg) × (TP souhaité [en %] – TP initial [en %])

1,5

Situation B

PPSB en unité de facteur IX :
- suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
- définition dose PPSB, 1 dose à administrer est définie selon : 1 UI/kg augmente immédiatement le TP de 1,5%
- calcul du nombre d’unités à administrer selon la formule :

Poids (en kg) × (TP souhaité [en %] – TP initial [en %])

1,5

Surveillance

Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
Situation B = hémorragie symptomatique non grave
Situation C = pas de saignement

SITUATION A

Clinique

Hémodynamique, FC
Hémorragie
Tolérance clinique selon la localisation de l’hémorragie / le terrain

Paraclinique

INR de contrôle à 30 min (objectif : INR < 1,5)
NFS – INR après 6 ou 8 heures puis quotidiennement

SITUATION B

Clinique

PA, FC
Saignement (aggravation = situation A)

Paraclinique

INR à 6 heures

SITUATION C

Clinique

PA, FC

Paraclinique

INR à 6 heures

Devenir / orientation

Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
Situation B = hémorragie symptomatique non grave
Situation C = pas de saignement

CRITERES D’ADMISSION

Situation A = en service soins continus adapté à la localisation du saignement
Situation B = en service salle médecine / chirurgie
Situation C = hospitalisation en salle si facteurs de risque hémorragique individuels (âge, ATCD hémorragique, comorbidité)
Cas particulier du traumatisé crânien = hospitalisation pour surveillance pendant au moins 24h

CRITERES DE SORTIE

Situation C = traitement ambulatoire si contexte médical et social favorable

Réintroduction des AVK après une hémorragie grave :
- si indication AVK maintenue (décision avec spécialiste référent) et hémorragie contrôlée, traitement par HNF ou HBPM à dose curative. En parralèle reprise des AVK
- Réintroduction de l’anticoagulation en milieu hospitalier sous surveillance clinique et biologique
Ordonnance 100% :
- INR à distance selon la demi-vie de l’AVK
- lecture par médecin traitant
- éviction éventuelle du médicament interagissant avec l’AVK
Recommandations de sortie :
Règles de bon usage :
- carte AVK mise à jour (indication, cible et molécule)
- prise des AVK le soir
- pas d’automédication (liste des interactions médicamenteuses jointe)
- alimentation équilibrée (pas de carences ou d’excès)
Prendre rendez- vous avec le médecin traitant pour les résultats de l’INR prescrit sur l’ordonnance de sortie
Prévoir suivi à visée étiologique en fonction du type de saignement (échographie vésico-rénale, pelvienne…)
Eléments de surveillance et d’alerte d’un éventuel saignement
Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (dentistes) surtout avant une chirurgie

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Tableau
Anticoagulants

Conseils à distance en cas de chirurgie ou acte invasif :
- pas d’indication à interrompre les AVK dans zone thérapeutique usuelle (INR entre 2 et 3), en absence de surdosage, pour les situations suivantes :
  - chirurgie cutanée
  - chirurgie de la cataracte
  - actes rhumatologies à faible risque hémorragique
  - actes de chirurgie bucco-dentaire http/:www.societechirbuc.com
  - certains actes d’endoscopie digestive www.sfed.org
- autres cas, arrêt des AVK et antagonisation recommandée – relai pré et postopératoire par héparine à dose curative (HNF ou HBPM sous réserve de leur contre-indication) :
  - J-5 d’une chirurgie, dernière prise AVK
  - J-3, relai par héparine curatif
  - J-1, ajustement en fonction INR, si > 1,5 prise de 5mg de vitamine K PO
- valeur 1,5 (1,2 en neurochirurgie) = seuil en dessous duquel pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires
- injections sous-cutanées réalisables sans interruption
- injections intramusculaires = risque hémorragique donc déconseillées
Consulter le médecin traitant en vue de contrôle supplémentaire si :
- maladie intercurrente
- troubles digestifs (vomissements, diarrhées)
- introduction ou retrait de médicament
- à chaque modification de posologie
- dans ces situations, contrôle INR tous les 3-4 jours

Mécanisme / description

La vitamine K a une action sur la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX et X) et sur les inhibiteurs de la coagulation (protéines C et S)
90% de la vitamine K absorbée sont liés à l’albumine et sont donc inactifs (d’où l’action prolongée des AVK)
Les AVK empêchent le mécanisme de réduction de la vitamine K
Le test biologique adapté à la surveillance biologique est la mesure du temps de Quick exprimé en INR
Le temps de Quick permet d’explorer les facteurs II, VII, X et non le IX
En dehors de tout traitement, l’INR d’un sujet normal est de 1
INR = [ TQ malade / TQ témoin ] ISI (ISI = Indice de Sensibilité International de la thromboplastine utilisée)

Algorithme

Algorithme : surdosage en AVK

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Algorithme
Algorithme : surdosage en AVK

Bibliographie

Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, Recommandations professionnelles – HAS Avril 2008
Samama C.M – Conduites pratiques en hémostase et thrombose, 3e édition 2008, Alinéa éditions
Antivitamines K (AVK) Information destinée au professionnel de santé AFSSAPS 2003
Bon usage des AVK et conduite à tenir devant un surdosage, CRMDM

Auteur(s) : Sabina FAJAL, Albéric GAYET