Angor stable

Spécialité : cardiologie /

Points importants

Douleur thoracique trinitro-sensible chez un patient ayant une insuffisance coronaire
Angor d’effort le plus souvent (douleur < 20 min après mise au repos)
L’angor de novo doit être considéré comme un angor instable

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Nausées
Sueurs
Lipothymie
Dyspnée
Sensation d’oppression

Spécifiques (cardiaques)

Douleur thoracique rétrosternale (parfois épigastrique) constrictive en « étau », continue, pendant moins de 20 min, sensible à la trinitrine (TNT) sublinguale
Irradiation possible à la région cervicale et la mâchoire inférieure, au bras surtout gauche voire également au bras droit

CONTEXTE

Terrain

Souvent hommes de plus de 40 ans

Traitement usuel

Antiagrégant plaquettaire
Et/ou TNT spray ou transdermique
Et/ou anti HTA
Et/ou hypolipémiants
Et/ou insulinothérapie ou antidiabétique oraux
Ou pas de traitement habituel

Antécédents

Cardiovasculaires (artérite, cardiomyopathies notamment ischémique, accident vasculaire…)
Parfois sans ATCD

Facteurs de risque

ATCD coronaires personnels ou familiaux
Age > 40 ans
Sexe (hommes > femmes)
Tabagisme même ancien sevré
Hypercholestérolémie
HTA
Diabète
Anxiété
Surmenage

Circonstances de survenue

Souvent à l’effort, par temps froids ou par temps de vent

Apprécier la gravité

Classification de la société canadienne de cardiologie, recommandée par l’ANAES ( <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score CCS
)

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

Recherche d’une insuffisance ventriculaire gauche

Cardiaque

Recherche souffle, arythmie, frottement péricardique…
Recherche de signes d’insuffisance cardiaque aiguë gauche ou droite
Recherche d’asymétrie tensionnelle, des pouls fémoraux

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG 12 dérivations + V3R, V4R, V7-V9 avant / après TNT si douleur au moment de l’examen (à comparer à l’ECG antérieur de référence si possible)

SpO₂

Si ≤ 90 % : O₂ masque haute concentration (MHC) 4-8 L/min

Glycémie capillaire

Recherche d’une hyperglycémie potentielle (chez le diabétique) ou de découverte fortuite (liée au stress)
Hypoglycémie concomittante très rare chez le diabétique insulino-dépendant

CIMU

Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Enzymes cardiaques

Troponines I (surtout Ic) ou T :
- dosage dès l’admission en service d’urgence
- en cas de normalité, dosage à répéter 6 et 12 heures plus tard (screening)
CPK MB (et/ou myoglobine), dosage :
- chez les patients ayant des symptômes depuis moins de 6 h (marqueurs précoces d’IDM)
- chez les patients ayant une ischémie récurrente post-infarctus récent (< 2 sem), afin de détecter un nouvel infarctus

Glycémie

L’hyperglycémie et le diabétique étant facteurs de haut risque d’IDM

Créatininémie

Pour adapter éventuellement les posologies d’enoxaparine et prévenir les risques liés au produits de contraste iodés de la coronarographie, si créatinine < 30 micromol/L

Autres dosages éventuels non systématiques en fonction des circonstances et du terrain

Groupe, rhésus, RAI
TP et TCA
Ionogramme sanguin
NFS

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire de face

Insuffisance cardiaque gauche, cardiomégalie…

Echocardiographie

Non systématique, seulement si disponible et sans caractère d’urgence
Recherche d’une éventuelle altération localisée non connue de la cinétique myocardique

Indications de la coronarographie

Coronarographie justifiée (classe I) :
- angor de classe III et IV ( <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score CCS
  ) sous traitement médical
- existence d’un risque élevé lors des tests non invasifs, quelle que soit la sévérité de l’angor
Coronarographie éventuellement utile (classe IIa) :
- angor de clase III et IV ( <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score CCS
  ) évoluant favorablement vers la classe I ou II sous traitement médical
- anomalies s’aggravant lors des tests itératifs, de protocole similaire, sous traitement médical constant
- angor ou suspicion de maladie coronaire chez des patients dont le risque ne peut être évalué de manière satisfaisante par d’autres moyens en raison d’un handicap, d’une pathologie ou d’une difficulté physique
- angor de classe I ou II avec intolérance ou absence de réponse à un traitement médical approprié ou patients présentant une réapparition des symptômes sous traitement médical approprié
- professions exposées : sujets dont le métier engage la sécurité d’autrui (pilotes, conducteurs de bus…) et présentant des anomalies aux épreuves de stress, sans notion de risque élevé, ou présentant un risque élevé reposant sur plusieurs critères cliniques
Coronarographie éventuellement utile (classe IIb) :
- angor de classe I ou II ( <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »> <a « https:= » » scores-et-echelles= » » « = » »>score CCS
  ) avec ischémie démontrée, mais risque élevé montré aux épreuves de stress
Coronarographie généralement inutile (classe III) :
- chez les patients angoreux qui préfèrent éviter une revascularisation même justifiée
- chez les patients angoreux non candidats à une revascularisation coronaire, ou chez lesquels la revascularisation n’est pas susceptible d’augmenter la qualité de vie ou la durée de vie

Diagnostic différentiel

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SCA non ST+
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Dissection aortique
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Péricardite
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Myocardite
Myopéricardite
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Anxiété

Traitement

MEDICAMENTS

Aspirine 250 mg per os, éventuellement si traitement habituel non pris

Si doute sur un angor instable

Si screening enzymatique positif (dosage de troponine) :
- anti GPIIbIIIa (selon procédures locales)
- anticoagulation par HBPM ou héparinothérapie
- dose de charge de clopidogrel : 300 mg per os

Surveillance

En position demi-assise

CLINIQUE

Douleurs thoraciques récidivantes

PARACLINIQUE

Electrocardioscopique
Pression artérielle Non Invasive
SpO₂

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Admission en UHCD ou unité de surveillance de douleur thoracique post-urgence :

Si doute sur un angor instable

Screening enzymatique (dosage de troponine) -> si positif :
- transfert en USIC avec cardiologie interventionnelle :
  - pour angioplastie ≤ 12 h
  - ou pontage aorto-coronarien ou prise en charge médicale selon les caractéristiques cliniques et angiographiques

ORDONNANCE DE SORTIE

Si plus de douleur, ECG inchangé et dosage des troponines 2 fois négatif

Renouveler éventuellement l’aspirine et la trinitrine sublinguale du traitement habituel si le patient n’en a plus
Rendez-vous à prévoir pour éventuelle épreuve d’effort ECG ± coronarographie après consultation cardiologique
ECG de sortie à donner au patient

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Si nouvelle douleur thoracique constrictive appeler le SAMU-centre 15

Indications de l’épreuve d’effort dans l’insuffisance coronaire

Surveillance à court terme de patients ayant une insuffisance coronaire reconnue
Evaluation du pronostic chez des patients ayant une insuffisance coronaire connue
Evaluation préalable et surveillance au cours d’un programme de réadaptation cardiaque
Evaluation préalable et surveillance des thérapeutiques
Recherche d’une aggravation de l’insuffisance coronaire en cas de nouvelle douleur thoracique ou ECG de repos modifié
Contre indication : angor instable ou suspicion d’IDM très récent

Mécanisme / description

METABOLISME

Manifestation clinique d’une plaque artérielle coronaire, responsable d’une thrombose cyclique ou d’une subocclusion de la coronaire
Cette plaque d’athérome rétrécit de manière plus ou moins importante la lumière artérielle

PHARMACODYNAMIE

Anticoagulants

Héparine et HBPM limitent l’extension du thrombus et favorisent les mécanismes de thrombolyse physiologique lorsqu’elles sont administrées seules
Associés systématiquement aux thérapeutiques de revascularisation (angioplastie et stent) préviennent la reconstitution du thrombus

Antiagrégants plaquettaires

Aspirine : réduit la mortalité à la phase aiguë
Clopidogrel : facilite la lyse du thrombus et le geste d’angioplastie si il est administré en dose de charge
AntiGPIIb/IIIa : ont pour rôle de limiter l’activation et l’agrégation plaquettaire en bloquant la voie finale de l’agrégation et la voie extrinsèque de la coagulation

Bibliographie

Jan Francois, Thérapeutiques en cardiologie, Editions Masson
ANAES 2000.service des recommandations et références professionnelles. Evaluation du pronostic de l’insuffisance coronaire stable et modalité de suivi en dehors du traitement. Mars 2000. Recommandations pour la pratique clinique
Recommandations de la SFC concernant la pratique des épreuves d’effort chez l’adulte en cardiologie. Arch Mal Coeur Vaiss 1997 ;90 :77-91
Scanlon PJ et al.ACC/AHA guidelines for coronary angiography. A report of the ACC/AHA task force on practice guidelines (committee on coronary angiography). J Am Col Cardio1999;33(6):1756-824

Auteur(s) : Olivier CAPEL, Pierre-Yves DUBIEN