Appendicite

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

Toute douleur abdominale peut être une appendicite aiguë
Urgence chirurgicale la plus fréquente
Mortalité de 0,2 à 0,8%. Un retard au diagnostic peut augmenter la mortalité à 20% chez les patients > 70 ans et augmenter le taux de perforation notamment chez les jeunes < 18 ans et patients > 50 ans
Age médian = 22 ans
Le sex ratio homme/femme est de 1,4

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre (rarement > 38,5°C) ou apyrexie
Etat général conservé
Anorexie

Spécifiques

Douleur débutant en péri-ombilical puis migration en FID (sensibilité et spécificité d’environ 80%)
A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
Peut être accompagnée de nausées et vomissements (généralement après le début de la douleur et non avant)
Diarrhée ou constipation dans < 20% des cas

CONTEXTE

Terrain

Sujets jeunes

Antécédents

Absence d’appendicectomie

Circonstances de survenue

Le plus souvent, les symptômes datent de moins de 48h. Peut être plus long chez le patient âgé ou si perforation
Dans ¼ des cas, une histoire douloureuse similaire peut être retrouvée

EXAMEN CLINIQUE

Douleur abdominale

De la simple sensibilité péri-ombilicale ou en FID à une vraie défense au point de Mac Burney ou alentours (3 à 5 cm autour)
Douleur à la décompression, à la percussion
En cas de péritonite :
- douleur provoquée à la toux volontaire (péritonite localisée)
- défense généralisée voire contracture

Toucher rectal

Douleur ou non du cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)
Le TR ne sert donc pas réellement pour le diagnostic d’appendicite mais celui d’une éventuelle irritation péritonéale

Toucher vaginal

Douleur du cul de sac postérieur (peut être normal)

Probabilité clinique :

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EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette urinaire

Normale
Peut aussi retrouver une pyurie, une hématurie

ECG en cas de forte suspicion d’appendicite dans le cadre du bilan pré-opératoire

CIMU

Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (> 10 500) à PNN (> 75%) et élévation de la CRP
Un bilan biologique normal n’élimine pas le diagnostic

Ionogramme sanguin

Créatinémie pour réalisation d’un TDM
A la recherche de troubles ioniques si vomissements

Bêta-HCG systématique chez la femme en âge de procréer pour le diagnostic avant la réalisation d’imagerie (radio de thorax, TDM)

Bilan préopératoire en cas de doute :

Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA

IMAGERIE

Fonction des habitudes

Echographie

Si examen normal s’assurer que l’appendice a été vu

TDM abdominopelvien (examen de référence) avec injection de produit de contraste et opacification basse

Il permet :
- de faire le diagnostic (diamètre appendiculaire = 7mm, infiltration de la graisse péri-appendiculaire, présence ou non d’un stercolithe)
- de rechercher des signes de gravité (abcès, épanchement localisé ou généralisé)

ASP

Aucune indication

Radio de thorax

Uniquement après 40 ans
Ou bien en cas d’ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ….)

Diagnostic étiologique

Hyperplasie lymphoïde pouvant entraîner l’obstruction luminale (Crohn, gastroentérite, amibiase, infection respiratoire, rougeole, MNI)
De façon moins fréquente :
- parasites
- matériels étrangers
- tuberculose
- tumeurs

Diagnostic différentiel

Gynécologiques
- GEU à droite
- kyste ovaire droit symptomatique
- salpingite
Urinaires
Pyélonéphrite
Colique néphrétique
Gastro-entérite
Iléite (inflammatoire : maladie de Crohn et infectieux)
Diverticulite du côlon droit
Cancer du colon droit
Diverticule de Meckel

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Laisser à jeun +++
VVP : B26 : 2000 mL/j
Antalgiques (fonction du niveau douloureux : protocole douleur):
- Perfalgan : 1g x 3 / j
- Spasfon : 2 amp x 3 / j
Prévenir rapidement le chirurgien digestif en vue d’une intervention en urgence

Surveillance

CLINIQUE

Douleur (EN)
Abdomen/h
Température, PA, FC/h
Diurèse/4h

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Admission en chirurgie digestive

Mécanisme / description

L’obstruction de la lumière appendiculaire est la première cause d’appendicite
Elle entraîne une distension de l’appendice due à l’accumulation de liquide intraluminal
Un drainage lymphatique et veineux inefficace va entraîner une invasion bactérienne de la paroi appendiculaire pouvant aller jusqu’à la perforation et l’évacuation de pus dans la cavité péritonéale
L’incidence est moins importante en cas de régime avec fibres car celui-ci diminue la viscosité des fèces donc le temps de transit

Auteur(s) : Karine PAUTRAT, Ilham ARROUBI