Spécialité : infectieux / rhumatologie /
Points importants
- L’arthrite septique est une urgence thérapeutique
- Le traitement doit être débuté dans les 7 jours après le début des symptômes
- Ne pas débuter d’antibiothérapie à l’aveugle
- Le patient doit être orienté en centre spécialisé en cas de suspicion ou de confirmation d’une arthrite septique
- Mortalité : 10 à 15% et morbidité : 25 à 50%
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre (peut être absente si traitement par AINS ou immunosuppresseurs ou en cas d’arthrite décapitée par une antibiothérapie ou tuberculeuse)
- Frissons
Spécifiques
- Adénopathies
- Porte d’entrée : cutanée, dentaire, urétrale…
CONTEXTE
Terrain
- Toxicomanie
- Ethylisme chronique
- Patient jeune en cas d’arthrite gonococcique
Traitement usuel
- Corticothérapie
- Immunosuppresseurs
Antécédents
- Diabète
- Maladies auto immunes, Polyarthrite rhumatoïde
- Endocardite
- Prothèse
- néoplasie
Facteurs de risques
- Ponction ou infiltration articulaire
- Intervention chirurgicale
- Bactériémie
Circonstances de survenue
- Apparition brutale le plus souvent
- Apparition progressive (arthrite décapitée, gonococcique, fongique, tuberculeuse)
EXAMEN CLINIQUE
- Douleur articulaire d’allure inflammatoire :
- insomniante
- dérouillage matinal
- intense
- mobilisation quasi impossible
- Augmentation de la chaleur locale
- Epanchement abondant
- Présence d’un épaississement de la membrane (signe de sévérité de l’inflammation)
- Les signes locaux peuvent être discrets en cas de prise d’AINS ou d’arthrite décapitée, gonococcique ou tuberculeuse
- Recherche d’une déformation articulaire
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- BU
- ECG
CIMU
- Tri 4
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- NFS (Hyperleucocytose)
- CRP, VS
- Hémocultures
- TP, TCA
- Ponction de liquide articulaire :
- liquide trouble
- leucocytes > 30 000 éléments avec 80% de polynucléaires neutrophiles parfois altérés
- protides > 40g/L
- coloration gram
- recherche de microcristaux pour les diagnostics différentiels
- Biopsie synoviale : si doute sur une arthrite septique décapitée, fongique ou mycobactérienne
IMAGERIE
Radiographie standard
- Normale au début de l’évolution
- Pincement global de l’articulation
- Géodes sous-chondrales
- Erosions, destruction ostéocartilagineuse
Diagnostic étiologique
ETIOLOGIES EN FONCTION DES GERMES
Arthrites bactériennes
- Gonocoque
- Staphylocoque doré ou épidermidis
- Streptocoque beta hémolytique
- BGN
- Pseudomonas aéruginosa
- Salmonelle species
- Brucellose
- Borrelia burgdorferi dans la maladie de Lyme
Arthrites à mycobactérie
- Mycobactérium tuberculosis
- Mycobactérium non tuberculosis type Kansasii
Arthrites fongiques
- Candida albicans, candida parapsilosis
- Sporothrix schenckii
ETIOLOGIES EN FONCTION DU TERRAIN
Adulte jeune en bonne santé
- Gonocoque
- Staphylocoque doré
- Streptocoque
Traumatismes,abcès cutanés
- Staphylocoque doré
Infection urinaire/ digestive, personnes âgées, maladies chroniques
- BGN
Dysfonctions spléniques
- Pneumocoque
- Méningocoque
Toxicomanes
- BGN
- Pseudomonas
- Anaérobies
- Staphylocoque doré
Présence d’une prothèse articulaire, ponction articulaire
- Staphylocoque épidermidis
- Staphylocoque doré
- Entérobactéries
Lupus érythémateux disséminé
- Salmonelles
Morsure humaine, morsure par chat
- Eikenella corrodens
- Pasteurella multocida
Diagnostic différentiel
- Arthrite microcristalline :
- goutte
- chondrocalcinose
- Poussée congestive d’une arthrose
- Arthrite réactionnelle
- Arthrite virale (Hépatites, VIH)
- Polyarthrite inflammatoire
- Hygroma
- Ténosynovite
- Erysipèle
Traitement
TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER
- Antibiothérapie précoce adaptée au germe, par voie Intraveineuse
- Immobilisation tant que persistent les signes locaux
- Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
- Antalgiques de Pallier II ou III
- Pas d’anti-inflammatoire
MEDICAMENTS
En cas de Gonocoque
- Ceftriaxone :
- 1g/24h IV ou IM puis selon l’antibiogramme
- relai par Amoxicilline 4g/24 h en IV pour une durée de 15 jours
- Co-infection fréquente avec la chlamydia :
- azithromycine 1g per os ou doxycycline 100mg per os
Arthrite à staphylocoque => associations
- Oxacilline/gentamycine
- Clindamycine/Rifampicine
- Ceftriaxone/fosfomycine
Arthrite à BGN
- Association C3G et aminoside ou Quinolone
Arthrite de Lyme
- Penicilline G : 20 millions d’UI/j en IV pendant 15 jours ou
- Ceftriaxone : 2g/j en IM pendant 21 à 30 jours
- Doxycycline 2×100 mg/j
Arthrite fongique
- Amphotéricine B : 500mg/8 h en IV + fluconazole 100mg/12 h per os
Arthrite tuberculeuse
- (cf. Tuberculose)
Pas de germe identifié
- Antibiothérapie empirique (après ponction) en fonction du terrain
Surveillance
CLINIQUE
- La réponse au traitement
- T°/4h
- Dépister les complications du décubitus (phlébite)
PARACLINIQUE
- Diminution du syndrome inflammatoire (NFS, CRP/24h)
- Surveillance de l’apparition de signes radiologiques (Radio si aggravation des signes cliniques)
Devenir / orientation
CRITERES D’HOSPITALISATION
- Devant toute arthrite septique, le patient doit être hospitalisé en milieu spécialisé pour :
- lavage articulaire à l’aiguille
- lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l’évolution locale n’est pas rapidement favorable
- traitement chirurgical en cas d’infection sur prothèse
- antibiothérapie parentérale minimum pendant 15 jours en fonction du germe
- relais par voie orale pendant 15 j à 4 semaines
- kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l’atrophie musculaire.
Bibliographie
- JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
- Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
- H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
- DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique
Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER
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