Arthrite septique

Spécialité : infectieux / rhumatologie /

Points importants

L’arthrite septique est une urgence thérapeutique
Le traitement doit être débuté dans les 7 jours après le début des symptômes
Ne pas débuter d’antibiothérapie à l’aveugle
Le patient doit être orienté en centre spécialisé en cas de suspicion ou de confirmation d’une arthrite septique
Mortalité : 10 à 15% et morbidité : 25 à 50%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Fièvre (peut être absente si traitement par AINS ou immunosuppresseurs ou en cas d’arthrite décapitée par une antibiothérapie ou tuberculeuse)
Frissons

Spécifiques

Adénopathies
Porte d’entrée : cutanée, dentaire, urétrale…

CONTEXTE

Terrain

Toxicomanie
Ethylisme chronique
Patient jeune en cas d’arthrite gonococcique

Traitement usuel

Corticothérapie
Immunosuppresseurs

Antécédents

Diabète
Maladies auto immunes, Polyarthrite rhumatoïde
Endocardite
Prothèse
néoplasie

Facteurs de risques

Ponction ou infiltration articulaire
Intervention chirurgicale
Bactériémie

Circonstances de survenue

Apparition brutale le plus souvent
Apparition progressive (arthrite décapitée, gonococcique, fongique, tuberculeuse)

EXAMEN CLINIQUE

Douleur articulaire d’allure inflammatoire :
- insomniante
- dérouillage matinal
- intense
- mobilisation quasi impossible
Augmentation de la chaleur locale
Epanchement abondant
Présence d’un épaississement de la membrane (signe de sévérité de l’inflammation)
Les signes locaux peuvent être discrets en cas de prise d’AINS ou d’arthrite décapitée, gonococcique ou tuberculeuse
Recherche d’une déformation articulaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

CIMU

Tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS (Hyperleucocytose)
CRP, VS
Hémocultures
TP, TCA
Ponction de liquide articulaire :
- liquide trouble
- leucocytes > 30 000 éléments avec 80% de polynucléaires neutrophiles parfois altérés
- protides > 40g/L
- coloration gram
- recherche de microcristaux pour les diagnostics différentiels
Biopsie synoviale : si doute sur une arthrite septique décapitée, fongique ou mycobactérienne

IMAGERIE

Radiographie standard

Normale au début de l’évolution
Pincement global de l’articulation
Géodes sous-chondrales
Erosions, destruction ostéocartilagineuse

Diagnostic étiologique

ETIOLOGIES EN FONCTION DES GERMES

Arthrites bactériennes

Gonocoque
Staphylocoque doré ou épidermidis
Streptocoque beta hémolytique
BGN
Pseudomonas aéruginosa
Salmonelle species
Brucellose
Borrelia burgdorferi dans la maladie de Lyme

Arthrites à mycobactérie

Mycobactérium tuberculosis
Mycobactérium non tuberculosis type Kansasii

Arthrites fongiques

Candida albicans, candida parapsilosis
Sporothrix schenckii

ETIOLOGIES EN FONCTION DU TERRAIN

Adulte jeune en bonne santé

Gonocoque
Staphylocoque doré
Streptocoque

Traumatismes,abcès cutanés

Staphylocoque doré

Infection urinaire/ digestive, personnes âgées, maladies chroniques

Dysfonctions spléniques

Pneumocoque
Méningocoque

Toxicomanes

BGN
Pseudomonas
Anaérobies
Staphylocoque doré

Présence d’une prothèse articulaire, ponction articulaire

Staphylocoque épidermidis
Staphylocoque doré
Entérobactéries

Lupus érythémateux disséminé

Salmonelles

Morsure humaine, morsure par chat

Eikenella corrodens
Pasteurella multocida

Diagnostic différentiel

Arthrite microcristalline :
- goutte
- chondrocalcinose
Poussée congestive d’une arthrose
Arthrite réactionnelle
Arthrite virale (Hépatites, VIH)
Polyarthrite inflammatoire
Hygroma
Ténosynovite
Erysipèle

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Antibiothérapie précoce adaptée au germe, par voie Intraveineuse
Immobilisation tant que persistent les signes locaux
Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
Antalgiques de Pallier II ou III
Pas d’anti-inflammatoire

MEDICAMENTS

En cas de Gonocoque

Ceftriaxone :
- 1g/24h IV ou IM puis selon l’antibiogramme
- relai par Amoxicilline 4g/24 h en IV pour une durée de 15 jours
Co-infection fréquente avec la chlamydia :
- azithromycine 1g per os ou doxycycline 100mg per os

Arthrite à staphylocoque => associations

Oxacilline/gentamycine
Clindamycine/Rifampicine
Ceftriaxone/fosfomycine

Arthrite à BGN

Association C3G et aminoside ou Quinolone

Arthrite de Lyme

Penicilline G : 20 millions d’UI/j en IV pendant 15 jours ou
Ceftriaxone : 2g/j en IM pendant 21 à 30 jours
Doxycycline 2×100 mg/j

Arthrite fongique

Amphotéricine B : 500mg/8 h en IV + fluconazole 100mg/12 h per os

Arthrite tuberculeuse

(cf. Tuberculose)

Pas de germe identifié

Antibiothérapie empirique (après ponction) en fonction du terrain

Surveillance

CLINIQUE

La réponse au traitement
T°/4h
Dépister les complications du décubitus (phlébite)

PARACLINIQUE

Diminution du syndrome inflammatoire (NFS, CRP/24h)
Surveillance de l’apparition de signes radiologiques (Radio si aggravation des signes cliniques)

Devenir / orientation

CRITERES D’HOSPITALISATION

Devant toute arthrite septique, le patient doit être hospitalisé en milieu spécialisé pour :
- lavage articulaire à l’aiguille
- lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l’évolution locale n’est pas rapidement favorable
- traitement chirurgical en cas d’infection sur prothèse
- antibiothérapie parentérale minimum pendant 15 jours en fonction du germe
- relais par voie orale pendant 15 j à 4 semaines
- kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l’atrophie musculaire.

Bibliographie

JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER