Blasts

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Définition : le blast désigne le syndrome clinique et les lésions anatomiques provoquées par l’onde de choc survenant au décours d’une explosion
Son expression clinique peut être immédiate ou retardée
Il peut engager à tout moment le pronostic vital
Une otoscopie suivie si possible d’une endoscopie laryngée doivent être systématiques
Une otoscopie normale n’écarte pas le diagnostic
Un blast en milieu aérien provoque essentiellement des lésions auriculaires et pulmonaires, en milieu liquidien plutôt des lésions abdominales
Tout blessé par explosion doit être considéré comme blasté jusqu’à preuve du contraire
Les blessés par onde de choc sont fréquemment des polyblessés ou polytraumatisés

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Habituellement le blessé se présente indemne de lésions du tronc

Signes d’appels auditifs

Précoces et contemporains de l’explosion
Typiquement signes d’un traumatisme sonore banal :
- troubles de l’audition, parfois régressifs
- participent à la désorientation initiale

Signes d’appels respiratoires

Classiquement retardés de 24-48 h par rapport à l’explosion
D’autant plus précoces que le blast est sévère
Non spécifiques : hémoptysie, crépitants, toux sèche, douleur thoracique, emphysème sous-cutané

Autres signes d’appel

Cardiaques : douleur thoracique, insuffisance cardiaque droite et/ou gauche
Neurologiques : troubles de l’humeur, syndrome confusionnel, désorientation, signes de localisation, coma
Gastro-intestinaux : contracture, nausées, vomissement, ténesme, hématémèse, maelena, rectorragies
Oculaires : troubles de la vision

CONTEXTE

Explosion : médecine de guerre, catastrophe industrielle, terrorisme urbain
3 types de blast selon le milieu où se produit l’explosion : aérien, liquidien, solidien
Facteurs de risque : proximité du site d’explosion ou d’une surface réfléchissante, petite corpulence, espace clos
Facteurs de gravité :
- ATCD et tares associées
- traitements en cours
- délai de la prise en charge médicale
- lésions associées (polytraumatisme, brûlure, ensevelissement, intoxication, irradiation…)

EXAMEN CLINIQUE

Lésions auriculaires

Bilatérales dans 10% des cas
Surdité
Otalgie
Acouphènes de timbre aigu
Vertige rotatoire ou instabilité
Otorragie peu abondante

Lésions laryngo-trachéales

Surviennent pour un seuil de pression proche de celui des lésions pulmonaires
Dyspnée
Dysphonie
Pétéchies sous-muqueuses au niveau du vestibule laryngé ou placards ecchymotiques étendus

Lésions pulmonaires

Lésions potentiellement les plus graves du blast
Typiquement superposables à une contusion pulmonaire
Douleurs thoraciques diffuses
Cyanose (sauf hémorragie ou vasoconstriction)
Toux sèche
Expectoration hématique ou hémoptysie
Turgescence jugulaire
Tachycardie
Tachypnée inefficace ou bradypnée
Utilisation des muscles accessoires
Signes de lutte (tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal)
Matité à la percussion si contusion ou hémothorax
Crépitants diffus à l’auscultation
Hypersonorité tympanique, diminution du murmure vésiculaire et emphysème sous-cutané en cas de pneumothorax

Lésions abdominales

Contracture et défense abdominale
Algies testiculaires durables
Nausées vomissements
Ténesme
Hématémèse, maelena, rectorragie

Lésions des organes homogènes

Appareil cardiovasculaire :
- symptomatologie coronarienne par embolie gazeuse intra-coronaire (point de départ = fistules alvéolo-veineuses)
- pouls paradoxal
- collapsus tensionnel
- turgescence jugulaire (hémopéricarde)
- troubles du rythme ou de la conduction
Lésions méningo-encéphaliques :
- troubles de l’humeur
- syndrome confusionnel
- désorientation
- signe de localisation neurologique
Lésions oculaires :
- luxation du cristallin
- ruptures iriennes, sclérales, rétiniennes ou vasculaires
- embolies gazeuses dans l’artère centrale de la rétine
Lésions osseuses (blasts solidiens) :
- fracas de membres…

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ (risque d’aggravation secondaire)
ECG : microvoltage (tamponnade), troubles de la repolarisation (embolisation gazeuse intra-coronaire)
Hémoglobine capillaire : plaie vasculaire, hémothorax, hémomédiastin
Glycémie capillaire
Troponinémie (contusion myocardique)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Gazométrie artérielle : hypoxémie sévère, hypocapnie, plus rarement hypercapnie
NFS : hémoglobinémie

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire :
- pneumothorax
- hémo-pneumothorax
- hémo-pneumo-médiastin
- épanchement péricardique
- bulles pleurales
- emphysème sous-cutané
- croissant gazeux sous-diaphragmatique
ASP, échographie abdomino-pelvienne
Tomodensitométrie corps entier si possible
Otoscopie et/ou endoscopie laryngée :
- rupture tympanique
- hyperhémie
- ecchymoses tympaniques
- hémotympan
Echographie cardiaque :
- fraction d’éjection
- hypokinésie
- recherche d’embolies gazeuses

Diagnostic étiologique

Blasts aériens
Blasts liquidiens
Blasts solidiens

Diagnostic différentiel

Patient polyblessé ou polytraumatisme, mais les associations lésionnelles sont possibles
Urgences ORL
Traumatismes thoraciques
Traumatismes abdominaux
Cardiopathie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Oxygénothérapie
2 VVP 14 ou 16 gauges, munies de blood-pump si choc hémorragique
Rétablissement de la volémie en cas de choc hémorragique (lésions associées) par macromolécules, transfusion de concentrés érythrocytaires voire amines vasopressives
Auto-transfusion si possible
Exsufflation/drainage thoracique si pneumothorax mal toléré…
Sans drainage préalable, ne rien appliquer d’étanche sur les plaies thoraciques (poche de colostomie drainée par une valve double de Heimlich, pansement type valve de « canard »)
Pansement hermétique des plaies uniquement après drainage
Ventilation en pression positive prudente (5 à 10 cmH₂O) si nécessaire
Oxygénothérapie hyperbare en cas d’embolies gazeuses
Traitements des lésions auriculaires :
- désinfection des plaies cartilagineuses
- pansement gras aseptique
- nettoyage à sec et stérile du méat acoustique externe
- proscrire les instillations auriculaires

Suivi du traitement

Les pneumopathies étant fréquentes ; une antibiothérapie doit être utilisée
2 situations imposent une intervention ophtalmologique urgente : la luxation du cristallin dans la chambre antérieure et l’éclatement du globe oculaire

Surveillance

CLINIQUE

Etat de conscience, signes de localisation neurologique, déficit moteur ou sensitif
Monitorage continu de la PA non invasive voire invasive (contrôle de la PAM), de la FC
Auscultation cardio-pulmonaire répétée, asymétrie du murmure vésiculaire, souffle vasculaire
Palpation abdominale
Diurèse

PARACLINIQUE

Surveillance de l’oxymétrie pulsée et de la capnométrie
Hémoglobinémie capillaire répétée
Clichés radiographiques thoraciques, abdominaux et échographie cardio-thoracique répétés

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Toute suspicion de blast pulmonaire impose une admission directe en réanimation chirurgicale ou en salle de surveillance post-interventionnelle à proximité d’un service d’ORL et d’un caisson hyperbare

Mécanisme / description

La détonation d’une charge explosive induit une onde de pression statique très brutale responsable du syndrome clinique du blast et une onde de pression dynamique (souffle de l’explosion, ou vent du blast), responsable des effets secondaires (polycriblage par des débris divers…)
Des brûlures, une contamination chimique ou radioactive, l’inhalation de fumées ou les conséquences d’un ensevelissement devront être systématiquement recherchées

Bibliographie

Lenoir B, Pats B. Blast, in Traumatismes graves, 2001, Beydon L, Carli P, Riou B, Eds ; Arnette
Poncet J.-L, Kossowski M, Saissy J.-M. Blast, in Urgences médico-chirurgicales de l’adulte, 2004, Carli P, Riou B, Telion C Eds ; Arnette

Auteur(s) : Christelle DAGRON, Benoà®t VIVIEN