Botulisme

Spécialité : toxicologie /

Points importants

Maladie cosmopolite liée essentiellement à l’ingestion d’une neurotoxine de Clostridium botulinum (= toxi-infection alimentaire)
Maladie rare et à déclaration obligatoire
Rare contamination endogène par production intestinale de la toxine par C. botulinum après ingestion de spores (nourrisson)
« Intoxination » entraînant un syndrome anticholinergique et une atteinte motrice avec atteinte respiratoire responsable de la mortalité potentielle du botulisme (3-5%)
Intensité des symptômes variable et imprévisible nécessitant toujours une hospitalisation en réanimation pour surveillance
Son diagnostic est clinique et son traitement repose sur l’injection IV d’antitoxine botulique équine (pas d’intérêt d’une antibiothérapie) ; intérêt des immunoglobulines humaines spécifiques antitoxine botulique chez l’enfant
La neuro-toxine botulinique est un agent potentiel de bioterrorisme (une des substances biologiques létales les plus puissantes)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Pas de fièvre (maladie toxinique)

Spécifiques

Phase d’invasion :
- troubles digestifs parfois (co-infection digestive ++) :
  - nausées, vomissements
  - douleurs /spasmes abdominaux
  - diarrhée brève
Phase d’état :
- troubles oculaires par atteinte de l’oculomotricité :
  - intrinsèque : vision floue par paralysie de l’accommodation (pseudo-presbytie aiguë)
  - extrinsèque : diplopie
- signes neurologiques par atteinte motrice : paralysie rapidement progressive descendante bilatérale et symétrique atteignant successivement les paires crâniennes, les membres, les muscles respiratoires (défaillance respiratoire possible)
- particularités pédiatriques : diminution de la capacité de succion, raréfaction des cris, constipation
- signes d’atteinte du système nerveux autonome :
  - sécheresse des muqueuses (bouche, oeil, pharynx)
  - dysphagie (atonie oesophagienne)
  - constipation, syndrome sub-occlusif
  - dysurie, rétention aiguë d’urine
  - HoTA orthostatique

CONTEXTE

Facteurs de risque

Consommation de conserves de fabrication artisanale ou de produits de restaurants et/ou de fabrication industrielle pour lesquels les chaînes de production ou de conservation n’ont pas été respectées

Circonstances de survenue

Consommation d’un aliment suspect
Le plus souvent charcuterie (jambon, lards salés) de préparation familiale ou artisanale, conserves alimentaires
Mais aussi contamination à partir de poissons et de produits sous vide
Existence de cas contact similaire(s) (≥ 2) (épidémie à partir d’une même source alimentaire)
Incubation courte dépendant du mode de contamination, du terrain (enfant/adulte), du type et de la quantité de toxine ingérée (12h à 3 jours)
Cas particuliers :
- formes sporadiques
- formes frustes (atteinte oculaire isolée)
- botulisme d’inoculation : blessure profonde souillée, incubation longue (7 jours), pas de signe digestif initialement, aussi lors de toxicomanie par voie veineuse
- forme iatrogénique (post-injection cosmétique ou thérapeutique de toxine botulinique surdosée)

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome anticholinergique :
- xérostomie
- globe vésical
- HoTA orthostatique
Atteinte bilatérale motrice périphérique sans atteinte pyramidale ni sensitive :
- paralysie oculomotrice, ptosis, mydriase bilatérale aréactive
- dysphonie
- parésie ou paralysie
Aucun signe central (pas d’encéphalopathie)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂, débit expiratoire de pointe : retentissement sur la fonction respiratoire

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Pas d’intérêt

IMAGERIE

Radiographie de thorax : recherche un foyer pulmonaire (pneumopathie d’inhalation)

Diagnostic étiologique

Mise en évidence de Clostridium botulinum (liquide gastrique, selles) et/ou de sa toxine (sang, liquide gastrique, selles, aliment) longue et peu sensible :
- recherche systématique (prélèvements transmis au centre national de référence – institut Pasteur)
EMG (recherche un syndrome de la jonction neuromusculaire) si signes moteurs
Ponction lombaire (normale pour écarter une polyradiculonévrite/méningoradiculite)
Test diagnostic aux anti-cholinestérases si suspicion de myasthénie, qui élimine ce diagnostic si normal (sauf rare réaction paradoxale), et pouvant être réalisé au SAU avec l’aide d’un neurologue

Diagnostic différentiel

Polyradiculonévrite aiguë (syndrome de Guillain-Barré)
Méningoradiculite (infectieuse [maladie de Lyme], tumorale)
Myasthénie
Syndrome de Lambert-Eaton
Compression médullaire
AVC
Intoxication (champignons, CO, alcool méthylique, organophosphorés, atropine)
Chez l’enfant :
- méningite infectieuse
- encéphalopathie métabolique
- syndrome de Reye
- myopathies
- maladie de Werdnig-Hoffman

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Voie veineuse
Scope
Oxygénothérapie :
- si indiquée (détresse respiratoire), intubation et ventilation mécanique.
- pas de curare

Suivi du traitement

Scope
Nursing et prévention des complications de décubitus

MEDICAMENTS

Antitoxine botulinique

Maximum d’efficacité si administration précoce (blocage de la toxine avant sa fixation synaptique/jonction neuromusculaire irréversible) :
- traitement y compris probabiliste chez les sujets sains contacts en cas d’épidémie avérée
Médicament disponible uniquement par ATU nominative (non disponible dans les pharmacies hospitalières) via l’AFSSAPS (téléphone du service des ATU : 01-57-87-3611/3613, http://www.afssaps.fr ) :
- remplir un formulaire CERFA 10058*01 (http://www.sante.gouv.fr/cerfa/autotemp/atu.pdf) à faxer à l’AFSSAPS (01-55-87-3612)
- Botulismus Antitoxin Behring (antitoxine équine trivalente anti-A, -B et -E, laboratoire NOVARTIS VACCINES AND DIAGNOSTICS GMBH & CO. KG) :
  - dose initiale (adulte/enfant) : 500 mL en IV lente
  - si nécessaire, 2e dose de 250 mL 4 à 6 heures après la dose initiale
  - effets secondaires : réactions d’hypersensibilité (antitoxine équine) sévères (< 1%)

Surveillance

CLINIQUE

Respiratoire +++
Régression du déficit neurologique
Réactions d’hypersensibilité à l’antitoxine
Complications de « décubitus »

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation systématique en service de réanimation devant toute suspicion de botulisme pour une surveillance attentive (scope) devant le risque respiratoire (pneumopathie de déglutition, défaillance respiratoire) et de troubles du rythme cardiaque
Déclaration obligatoire immédiate à la DDASS (+++) pour recherche de cas contact / identification et prise en charge de la source contaminante
Information des sujets sains potentiellement exposés (+++)

Mécanisme / description

Clostridium botulinum, bacille Gram positif ubiquitaire, anaérobie strict, présent dans les sols, les sédiments marins et le tractus digestif de nombreuses espèces animales :
- forme sporulée de survie très résistante (température, pH, …)
Sécréteur de 7 types de neurotoxines (A G) ; 3 plus fréquentes en France: B (charcuterie artisanale), A (conserves) et E (poissons et crustacés) :
- neurotoxine bloquant spécifiquement et de manière irréversible la transmission neuromusculaire (blocage de la libération d’acétylcholine) au niveau des synapses cholinergiques du système nerveux parasympathique et de la jonction neuromusculaire
- pas de passage de la barrière hémato-encéphalique
- même effet clinique quelque soit le mode de contamination
- des Clostridium autres que C. botulinum peuvent aussi sécréter ces neurotoxines
- toxines inactivées par la chaleur (85°C 5 min)
Contamination :
- le plus souvent par ingestion alimentaire de toxines préformées, absorbées dans l’intestin suite à la complexion avec d’autres protéines non toxiques puis véhiculées dans le sang jusqu’à ses cibles
- rare contamination endogène par production intestinale in situ de la toxine par C. botulinum après ingestion de spores (nourrisson < 6 mois +++)
- possible contamination exogène directe par inoculation d’une plaie souillée de terre (// tétanos)
- contamination par inhalation (bioterrorisme)

Bibliographie

Collège des Maladies Infectieuses et Tropicales 20e éd., Pilly E Vivactis Plus, 2006
Boyer A, Salah A. Le botulisme en France : épidémiologie et clinique. Ann Med Interne (Paris). 2002, 153:300-10.
Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005, 41:1167-73.
Lindström M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev. 2006 Apr

Auteur(s) : Sébastien GALLIEN