Bradycardie

Spécialité : cardiologie /

Points importants

• On parle de bradycardie lorsque la FC est < 60 bpm et de bradycardie relative lorsque la FC est anormalement lente selon des situations pathologiques (ex : FC = 60 bpm dans le cadre d’un choc hypovolémique,..)
• La bradycardie peut être physiologique (athlètes…) ou secondaire
• Toujours rechercher une étiologie curable (SCA, hyperkaliémie,…)
• Toutes les bradycardies asymptomatiques ne doivent faire l’objet que d’une surveillance clinique et ECG
• Toute instabilité hémodynamique (FC < 40 bpm, PAS < 100mmHg, OAP…) est une urgence thérapeutique et doit être orientée en USIC

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Asthénie
• Vertige / Syncope
• Dyspnée d’effort et /ou de repos
• Douleur thoracique
• Ralentissement psychomoteur / Trouble de la conscience
• Asymptomatique (découverte fortuite)

CONTEXTE

Terrain

• Sujet âgé / sujet jeune et sportif

Traitement

• Médicaments bradycardisants (béta bloquant, amiodarone, inhibiteur calcique, digoxine,…)
• Médicaments hyperkaliémiants (aldostérone,…)

ATCD

• SCA, maladie de l’oreillette, troubles conductifs, endocardite
• Hypothyroïdie
• Anxiété avec hypertonie vagale

Circonstances de survenue

• Hypothermie

EXAMEN CLINIQUE

• FC < 60 bpm régulière ou irrégulière
• Pâleur, cyanose
• ± signes de bas débit cardiaque :
  • dyspnée, OAP
  • signes d’insuffisance cardiaque droite
  • état de choc cardiogénique
• Trouble de la conscience secondaire à un bas débit cérébral

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

ECG (12 dérivations et D2 long)

• Bradycardie sinusale = bradycardie régulière
• Bloc Sino Auriculaire (BSA) :
  • 1er degré : concept théorique n’ayant pas de traduction à l’ECG
  • 2e degré : présence de pause auriculaire intermittente dont la durée est un multiple du cycle sinusal « PP » ; exemple : BSA 2/1 : 2 intervalles PP avant d’avoir une onde P suivie d’un QRS   _615
    Bloc sino-auriculaire 2/1
    
    
  • 3e degré : absence prolongée des auriculogrammes sinusaux pouvant conduire, si cela se prolonge, à un rythme d’échappement jonctionnel   _616
    BSA du 3e degré sans échappement jonctionnel
    
    
• BAV :
  • 1er degré : allongement du PR > 0,20sec de façon constante ; absence de retentissement clinique    _617
    Bloc auriculo-ventriculaire 1
    
    
  • 2e degré :
    • Mobitz I ou Luciani-Wenckebach : allongement du progressif du PR aboutissant à une onde P bloquée (bloc nodal)   _618
      BAV 2 Mobitz I
      
      
    • Mobitz II : onde P bloquée non suivie d’un QRS ; soit isolée, soit à intervalle régulier (2/1 ou 3/1…)   _619
      • BAV 2 Mobitz II
        
         
  • 3e degré :
    • indépendance complète des ondes P qui battent à leur rythme et des complexes QRS
    • aucune onde P ne conduit un QRS
    • présence d’un échappement ventriculaire dont la morphologie du QRS et sa fréquence traduisent le siège de la lésion (QRS fin : bloc supra ou intra hissien / QRS élargi : bloc infra hissien)

Diagnostic étiologique

Blocs aigus (± réversibles)

• Syndrome coronarien aigu
• Métabolique : 
  <a « pathologies_34″= » »>hyperkaliémie
  +++
• <a « pathologies_98″= » »>Hypothyroïdie
• Intoxications médicamenteuses (anti-arythmiques+++, tricycliques, phénothiazines…)
• Maladies infectieuses (endocardite, myocardite, Diphtérie, maladie de Lyme,…)
• Stimulation vagale (anxiété, douleur, vomissement,…)
• Post chirurgie cardiaque

Blocs chroniques (le plus souvent irréversibles)

• Valvulopathie : rétrécissement aortique, insuffisance aortique
• Atteinte du myocarde : ischémie myocardique, cardiomyopathie dilatée…
• Congénital
• Maladie de Lenègre
• Divers : sarcoïdose, myopathie, tumeurs cardiaques…

Traitement

STABILISATION INITIALE

• Scope, PA, SpO₂, Température
• 2 voies veineuses périphériques de gros calibres
• Remplissage si PAS < 100 mmHg par du NaCl 0,9%

SUIVI DU TRAITEMENT

Traitement étiologique

• Traitement du SCA
• Correction d’une hyperkaliémie
• Selon la tolérance clinique :
  • arrêt ou diminution des traitements anti-arythmiques
  • mise en route des antidotes (glucagon dans les intoxications aux bêtabloquants…)

Traitement du trouble conductif

• Bradycardie sinusale :
  • si mauvaise tolérance clinique : atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
• BSA :
  • si BSA du 2e degré asymptomatique : simple surveillance
  • si BSA du 3e degré responsable d’une syncope prolongée :
    • coups de poing sternaux à répéter jusqu’à mise en place de l’atropine
    • si mauvaise tolérance clinique : Atropine 0,5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg
    • si absence d’amélioration et/ou persistance du trouble : EES externe
• BAV :
  • tous BAV (2e et 3e degrés) asymptomatiques ne nécessitent qu’une surveillance. La pose ultérieure d’un pacemaker sera discutée avec le cardiologue en fonction de la cause du trouble conductif
  • si BAV 2e ou 3e degré symptomatique avec état hemodynamique instable :
    • coups de poing sternaux à répéter jusqu’à mise en place de l’atropine
    • Atropine 0, 5 mg en IVD à renouveler toutes les 3 à 5 min sans dépasser 3 mg (utile seulement dans le BAV d’origine vagal)
    • relais par Isuprel [en l’absence de contre-indication (SCA…)] : 5 ampoules diluées dans 250 mL de G5% en IVSE : débit à adapter à la FC (en attendant la mise en place de l’EES)
    • EES externe

Surveillance

• Scope : ECG avec analyse de la fréquence ventriculaire, signe de souffrance ventriculaire
• PA, SpO₂, T°
• Coloration cutanée, conscience

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Si BSA3, BAV2 mobitz 2 ou BAV3

• Transfert en cardiologie

Si troubles conductifs symptomatiques avec état hémodynamique stable

• Orientation vers un service de cardiologie (rythmologie)

Si troubles conductifs avec état hémodynamique instable

• Orientation vers une USIC pour mise en place en urgence d’un stimulateur cardiaque endocavitaire

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Troubles conductifs asymptomatiques

• Après élimination ou traitement d’une cause curable, retour au domicile avec rendez-vous en cardiologie pris si besoin

Bibliographie

• Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H and all. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronyzation therapy. European Heart Journal 2007
• Jan F. Cardiologie. Masson 2e édition 2005
• Carli P, Riou B, Télion C . Urgences médico chirurgicales de l’adulte 2e édition 2004
• Torres JP, Lapostolle F. Troubles conductifs : stratégie diagnostique. Conférences Médecins, SFMU 2004
• Da Costa D, Brady WJ, Edhouse J. ABC of clinical electrocardiography. Bradycardias ans atrioventricular conductions block. BMJ 2002 ; 324 :535-538

Auteur(s) : Romain DUFAU

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