Cellulites à début dentaire

Spécialité : infectieux / stomatologie /

Points importants

Dépister les signes de gravité : dyspnée, trismus, dysphagie/odynophagie, induration/oedème plancher buccal
Température : aucune valeur pronostique
Prise en charge urgente
Formes les plus graves souvent à point de départ mandibulaire
Pas de germes spécifiques
Extension :
- vers le haut pour dents maxillaires
- vers le bas pour dents mandibulaires : plancher buccal + cervical
Pas de corrélation entre l’état bucco-dentaire général et le risque de cellulite
Traitement médico-chirurgical : drainage en urgence si signes de gravité

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Douleur au niveau de la région infectée
Fièvre > 38°C (pas de valeur pronostique)

Spécifiques

3 formes cliniques :
- phase séreuse (inflammation seule)
- suivie par phase de collection
- existence de formes gangréneuses d’emblée (les plus graves) avec lésions cutanées et risque de lésions vasculaires par nécrose
Dysphagie (extension vers plancher buccal, base de langue)
Trismus (molaire mandibulaire)
Dyspnée (voire orthopnée) : extension vers base de langue, oedème pharyngo-laryngé = pronostic vital engagé

CONTEXTE

Terrain

Sujet jeune
Pas de corrélation avec l’état bucco-dentaire général

Traitement usuel

Prise d’AINS

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

_265

Cellulite jugale _266
Cellulite mentonnière _267
Cellulite jugale basse + cervicale _268
Cellulite sous-mandibulaire collectée

Limitation ouverture buccale (trismus) si atteinte molaire
Odynophagie par atteinte du plancher buccal (oedème)
Tuméfaction douloureuse et inflammatoire débordant de la zone dentaire en cause
Orthopnée dans les cas extrêmes (due à la glossoptose par oedème)
Délimiter au marqueur sur la peau la zone d’extension inflammatoire et noter date + heure

Palpation

Endobuccal :
- tuméfaction douloureuse en regard de la dent causale. Parfois zone de collection si abcédation en cours
- recherche dent mobile et ou délabrée
- induration du plancher buccal ou protraction linguale difficile ou douloureuse
Exobuccal :
- recherche emphysème sous-cutané : germes anaérobies
- si atteinte dent maxillaire :
  - recherche oedème palpébral inférieur et induration du sillon naso-génien (thrombose veine faciale) : risque thrombophlébite suppurée du sinus caverneux
- si atteinte mandibulaire :
  - rechercher : coulée inflammatoire cervicale cutanée

CIMU

Tri 1-2 si dyspnée ; sinon tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS

Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

CRP

Très augmentée

Ionogramme sanguin, urée et créatinine sanguine (déshydratation, insuffisance rénale)

Bilan pré-opératoire si nécessaire

Groupe, Rhésus, RAI, NFS, ionogramme, hémostase
Ne doit pas retarder le début du traitement médical ou chirurgical

Hémocultures

Si fièvre > 38,5°C ou < 36,5°C et/ou frissons

IMAGERIE

TDM facial (parties molles) si point de départ maxillaire et cervico-facial si atteinte mandibulaire

Recherche d’une collection en regard de la dent causale, son extension
Recherche de la cause (granulome, kyste, ORN…)
Recherche de coulées nécrotiques cervicales profondes
Recherche thrombose vasculaire faciale
Etat de la filière aérienne (Airway)

Panoramique (pas toujours disponible en urgence) : recherche de la dent causale (granulome, kyste, ORN…)

Diagnostic différentiel

Cellulite à point de départ cutané : clinique et complications identiques
Sub-mandibulite :
- présence d’un sillon libre entre la mandibule et la zone inflammatoire (vrai au début mais parfois cellulite cervicale à point de départ submandibulaire)
- pus au Wharton
Parotidite :
- localisation franchement latéro-faciale
- pus au Sténon

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Si dyspnée : intubation ou trachéotomie en urgence
Si oedème palpébral inférieur ou induration naso-génienne : HBPM (préventif risque élevé, pas de conférence de consensus sur la dose)

Antibiotique IV

Antibiothérapie IV + transfert en urgence (non médicalisé)

Transfert en maxillo-faciale si

Risque de troubles respiratoire (TDM montrant rétrécissement de la filière aérienne)
Ou forme extensive ou rapidement progressive
Ou signe de gravité (odynophagie, trismus, oedème du plancher buccal, dyspnée) : transfert médicalisé vers une réanimation chirurgicale

Laisser à jeun

MEDICAMENTS

Antibiotiques : pénicilline G 5 millions x 3/j IV (Dalacine 600 mg x 2/j IV si allergie pénicilline) + métronidazole 500 mg x 3 /j IV
Antalgiques : paracétamol 1 g x 4/j IV
HBPM : dose préventive forte : enoxaparine 0,4 ml S/C jusqu’à disparition de l’Œdème
Si intubation :
- ISR avec Etomidate 0,3 mg/kg IVL en 30à 60 secondes + suxaméthonium 1mg/kg en IVD
Entretien de la sédation : midazolam 2.5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50à200 µg/kg IVSE
Arrêt de tout AINS (y compris ibuprofène)

Surveillance

CLINIQUE

FR, FC, PA, température/4h
Extension de l’inflammation et/ou oedème

PARACLINIQUE

Hémocultures si fièvre > 38,5°C ou < 36,5°C et/ou frissons

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Cellulite extensive, septicémie, signes de choc ?
Présence d’un emphysème sous-cutané
Signe de gravité
Dyspnée
Terrain débilité, antibiothérapie adaptée per os inefficace, extension cervicale +/- médiastinale
Avis chirurgien maxillo-facial en urgence

CRITERES DE SORTIE

Infection localisée (pas de signe d’extension)
Pas de critère de gravité (trismus, oedème du plancher buccal, dysphagie ou odynophagie)
Pas de terrain débilité (diabète déséquilibré, immunodépression,…)
Patient compliant

ORDONNANCE DE SORTIE

Clamoxyl 1 g x 3 /j (ou Dalacine 600 mg x2/j si allergie) 10 jours
Flagyl 500 mg x 3 /j 10 jours
Efferalgan codéiné 2 cp x3/j

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Consultation de contrôle J1 en Chirurgie maxillo-faciale et soins dentaires si besoin

Algorithme

Conduite à tenir

_629
Algorithme
Algorithme : cellulite à point de départ dentaire

Bibliographie

Peron JM et Mangez JF. Cellulites et fistules d’origine dentaire. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-033-A-10, 2002, 14 p
Timour Q. Antibiotiques : avantages et inconvénients des pénicillines seules versus association pénicillines-métronidazole. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie, 22-012-B-11, 2007

Auteur(s) : Arnaud RIGOLET