Spécialité : infectieux / orl /
Points importants
- Cellulite cervico-faciale = infections des espaces aponévrotiques de la face et du cou, caractérisées par une destruction progressive des aponévroses et du tissu adipeux
- Place importante de la TDM : diagnostic, extension et guide le geste chirurgical
- Evolution d’une cellulite diffuse (fasciite nécrosante) rapidement mortelle en l’absence de traitement chirurgical (20% de mortalité avec cervicostomie)
- Base du traitement, en urgence par chirurgien ORL = drainage chirurgical des espaces aponévrotiques
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre
- AEG
- Syndrome septique – SIRS
Spécifiques
- Tuméfaction douloureuse, inflammatoire, tendue, chaude au niveau du visage et/ou du cou
Aspécifiques
- Hypersialorrhée – haleine fétide
Etiologiques
- Infections ORL
- Douleurs dentaires
Signes de complications
- Sepsis/choc septique
- Détresse respiratoire
- Trismus (cellulite sous-mylohyoïdienne)
- Fistulisation cutanée
- Cellulites orbitaires -oedème palpébral (cellulite jugale)
- Ptosis, amaurose transitoire, exophtalmie, troubles de l’oculomotricité
- Douleur thoracique pleurale/dyspnée (pleurésie, péricardite, pneumopathies)
- Dysphagie
- Dysphonie
- Algies de la face
CONTEXTE
Terrain
- Plus commun chez l’adulte > 50 ans
- Terrain immunodéprimé : VIH, SIDA, néoplasie, leucémie, lymphome
- Diabète, obésité
Traitement usuel
- Traitement au long cours = immunosuppresseurs (corticoïdes/chimiothérapie) – hypoglycémiant
- Récent = antibiotiques (doses/durée) – corticoïdes, AINS
Antécédents
- Chirurgie ORL = amygdalectomie, adénoïdectomie
- Allergie pénicilline, β- lactamines
Facteurs favorisants
- Négligence et absence de suivi dentaire
- Carences vitaminiques et protidiques/malnutrition
- Terrain immunodéprimé acquis = SIDA, immunosuppression autre (néoplasie, leucémie, lymphome)
- Diabète, obésité
- Insuffisance hépatocellulaire
- Infections ORL récentes = pharyngite, angine, épiglottite
- Cancer des voies ORL
- Traumatisme pénétrant bucco-facial
- Prise d’AINS +++ – corticoïdes
Circonstances de survenue = recherche porte d’entrée
- Geste local récent = endoscopie, endodontiques, aspiration corps étranger, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées, implantologie
- Infection parodontale (desmodontite, péricoronarite d’éruption ou de désinclusion, parodontolyse avec mortification a retro)
- Mortification dentaire = carie (mode aigu/forme latente = kyste/granulome) – traumatisme dentaire
- Abcès sous-périosté ou sous-muqueux
- Infection ORL récente (pharyngite, angine/phlegmon amygdalien)
- Traumatisme récent cavité buccale/pharynx
EXAMEN CLINIQUE
Signes de gravité
- Extension érythème :
- cervical bas
- sus-claviculaire
- fourchette sternale
- Tuméfaction sus-hyoïdienne latérale progressant dans la région cervicale médiane
- Crépitation neigeuse sous-cutanée/nécrose cutanée
- Tuméfaction du plancher buccal associé à un oedème lingual
- Douleur oropharyngée avec gène déglutition/dysphagie et trismus
- Dyspnée +++
- Tuméfaction jugale évoluant vers l’oeil
- Complications générales
Général
- Fièvre
- Altération de l’état général
- Sepsis
- Etat nutritif – déshydratation
Spécifiques
- Inflammation et infiltration cutanée : peau chaude, rouge, tendue et lisse au niveau de la face et du cou, le plus souvent rapidement progressive sans fluctuation ni adénopathies palpables
- Attention risque de discordance entre l’état cutané (infiltration minime) et l’atteinte majeure des tissus profonds
Aspécifiques
- Dysphonie/voix rauque (paralysie des cordes vocales par atteinte de la chaine cervicale)
- Torticolis (inflammation des muscles para-spinaux) et/ou limitation des mouvements latéraux du cou
- Trismus (cellulite sous-mylohyoïdienne par inflammation des muscles ptérygoïdes)
Complications locorégionales
- Fistulisation cutanée
- Angine de Ludwig = cellulite sous-mentale, sous-mandibulaire et sublinguale bilatérale associée à une tuméfaction du plancher buccal
- Syndrome de Lemaire = cordon induré en avant du muscle sternocléidomastoïdien associé à des manifestations pulmonaires (secondaires à des emboles septiques pulmonaires)
- Cellulites orbitaires = oedème et inflammation de la paupière avec secondairement extension de l’érythème, ptosis, chémosis voire ophtalmoplégie et diminution de l’acuité visuelle
- Thrombophlébite du sinus caverneux = (diagnostic différentiel avec cellulite orbitaire) caractérisée par l’évolution rapide du chémosis et ophtalmoplégie (atteinte paires crâniennes III, IV, VI)
- Médiastinite = inflammation cutanée de la région thoracique variable, douleurs inter-scapulaires, déficit des paires crâniennes, aphagie et dyspnée)
Complications générales
- Choc septique (HoTA, tachycardie, marbrures)
- Signes fonctionnels pulmonaires – tachypnée/polypnée – asymétrie auscultatoire, percussion (pleurésie) +/- inflammation cutanée de la région thoracique – douleurs inter-scapulaires (médiastinite)
- Souffle d’insuffisance valvulaire (endocardite) – assourdissements bruits du coeur (péricardite)
- Troubles de la conscience, signes neurologiques focaux (abcès cerveau, thrombophlébite cérébrale)
Etiologiques
- Examen cavité buccale = signes de desmodontite aiguë
- Examen cervical = glandes cervicales, adénite
SIGNES CLINIQUES EN FONCTION DE L’ATTEINTE DES ESPACES APONEVROTIQUES PROFONDS DE LA FACE
Mandibulaires primaires
- Espace sous mental :
- signes cliniques :
- tuméfaction sous mentale sans trismus
- infection des incisives mandibulaires
- complication : cellulite sous mentale
- signes cliniques :
- Espace sous mandibulaire :
- signes cliniques :
- tuméfaction sous mandibulaire sans trismus
- infection des 2e et 3e molaires
- complication : cellulite sous mandibulaire
- signes cliniques :
- Espace sublingual :
- signes cliniques :
- tuméfaction du plancher buccal
- infection 1re molaire et prémolaires
- soulèvement de la langue
- complication : cellulite sublinguale ou angine de Ludwig
- signes cliniques :
Mandibulaires secondaires
- Espace massétérin :
- signes cliniques :
- trismus
- tuméfaction postéro-inférieure de la face
- complication : cellulite de l’espace masticateur
- signes cliniques :
- Espace ptérygo-mandibulaire :
- signes cliniques :
- dysphagie
- trismus
- complication : cellulite de l’espace parapharyngée par atteinte du lobe profond de la parotide
- signes cliniques :
- Espace temporal :
- signes cliniques :
- trismus et tuméfaction postéro-supérieure de la face
- puis atteinte de l’hémiface et de l’orbite.
- complication : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral
- signes cliniques :
Espace parotidien
- Signes cliniques :
- tuméfaction et douleur à l’angle de la mandibule sans trismus
- Complication : cellulite de l’espace parapharyngée par atteinte du lobe profond de la parotide
Espaces maxillaires
- Espace canin :
- signes cliniques :
- tuméfaction du sillon nasogénien
- oedème de la lèvre supérieure puis oedème périorbitaire
- signes cliniques :
- Espace buccal :
- signes cliniques :
- tuméfaction de la joue
- complications : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral
- signes cliniques :
- Espace de la fosse infratemporale :
- signes cliniques :
- trismus
- complications : cellulites orbitaires et thromboses du sinus latéral
- signes cliniques :
SIGNES CLINIQUES EN FONCTION DE L’ATTEINTE DES ESPACES APONEVROTIQUES PROFONDS DU COU
Espaces suprahyoïdiens
- Espace parapharyngé :
- signes cliniques :
- douleur cervicale, odynophagie, trismus
- tuméfaction sous l’angle de la mandibule et déplacement médial de la paroi pharyngée latérale.
- complications :
- détresse respiratoire par oedème laryngé
- atteinte nerveuse (syndrome de Claude-Bernard-Horner, IX, X, XI, XII)
- thrombose de la veine jugulaire interne (syndrome de Lemierre)
- rupture carotidienne
- signes cliniques :
- Espace pharyngé muqueux ou périamygdalien :
- signes cliniques :
- odynophagie, voix nasonnée, trismus modéré
- bombement du pole supérieur du pilier amygdalien et du palais mou, déviation controlatérale de la luette
- complication : cellulite de l’espace parapharyngé
- signes cliniques :
- Espace carotidien :
- signes cliniques :
- douleur cervicale, odynophagie, déplacement médial de la paroi pharyngée latérale
- rotation cervicale controlatérale douloureuse par mise en tension du muscle sternocleïdomastoïdien
- complication : rupture carotidienne
- signes cliniques :
- Espace rétropharyngé :
- signes cliniques :
- traumatisme y compris chirurgical, diffusion à partir d’autres espaces
- torticolis, anorexie, obstruction nasale, ronflement, douleur cervicale, odynophagie, dyspnée
- b ombement de la paroi latérale à l’examen de l’oropharynx postérieur.
- complication : médiastinite
- signes cliniques :
- Espace prévertébral :
- signes cliniques :
- sémiologie identique à celle de l’espace rétropharyngé
- avec bombement de la paroi pharyngée postérieure
- complication : médiastinite
- signes cliniques :
Espaces infrahyoïdiens
- Espace viscéral
- signes cliniques :
- traumatismes pénétrants (notamment chirurgicaux)
- enrouement, dyspnée, odynophagie
- érythème, inflammation et crépitation antérieure du cou
- érythème et oedème de l’hypopharynx
- complications :
- détresse respiratoire
- médiastinite
- signes cliniques :
- Espace cervical latéral :
- signes cliniques :
- érythème induration et tension du muscle sternocleïdomastoïdien ou trapèze
- rigidité de la nuque et torticolis
- complication : médiastinite
- signes cliniques :
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Systématique, SpO2 (éliminer hypoxémie secondaire à une atteinte médiastinale et/ou pulmonaire)
- Selon les terrains et signes cliniques :
- en cas d’atteinte thoracique, ECG (complications = endocardite – médiastinite)
- en cas de terrain diabétique, glycémie capillaire (décompensation diabète)
- en cas de signes généraux infectieux, bandelette urinaire = recherche protéinurie, hématurie (complication = glomérulonéphrite proliférative)
CIMU
- Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique = tri 2
- Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique = tri 1
Signes paracliniques
- Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
- Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique
BIOLOGIQUE
Situation A
- Bilan inflammatoire standard : NFS (hyperleucocytose à PNN) – CRP (suivi évolutif) – hémocultures répétées
- Ionogramme sanguin – urée – créatinine (troubles hydroélectrolytique en rapport avec dénutrition – fonction rénale)
- Selon le terrain, glycémie (décompensation diabète)
- Bilan préopératoire = TP/TCA – Groupe sanguin 1re et 2e détermination, Rhésus, RAI
Situation B
- = Situation A + :
- CPK (rhabdomyolyse) – LDH (hémolyse)
- lactates (hyperlactatémie) – GDS AA (éliminer acidose)
IMAGERIE
Situation A
- Gold – standard = TDM cervico-faciale avec injection de produit de contraste :
- hypodensité avec rehaussement périphérique
- permet de mettre en évidence diagnostic différentiel
Situation B
- TDM cervico-thoracique (base du crâne à la base du médiastin inférieur) avec injection de produit de contraste permettant :
- le diagnostic
- la localisation de la porte d’entrée
- de guider un éventuel drainage
- de faire le bilan d’extension
- de rechercher des complications :
- image hypodense à limites floues, avec infiltration et disparition des muscles et des tissus graisseux atteints ± opacités gazeuses
- infiltration de la graisse médiastinale et/ou collections liquidiennes
- possible thrombose de la veine jugulaire interne, pseudo-anévrysme mycotique ou occlusion de la carotide interne, épanchement péricardique, abcès para-cardiaques, pleurésie purulente
Diagnostic étiologique
- 20 – 50%, pas d’étiologie retrouvée
Dentaires – 1re étiologie
- Gestes endodontiques, chirurgie parodontale, avulsion de dents infectées, implantologie
- Infection parodontale (desmodontite, péricoronarite d’éruption ou de désinclusion, parodontolyse avec mortification a retro)
- Mortification dentaire = carie (mode aigu/forme latente = kyste/granulome) – traumatisme dentaire
- Traumatisme de la cavité buccale (corps étranger, gestes endoscopiques digestifs/bronchiques)
Oro-pharyngé
- Anomalie de la fente branchiale
- Infections pharyngées : pharyngite, épiglottite
- Infections amygdaliennes : angine
- Traumatisme pharyngé (corps étranger, gestes endoscopiques)
- Aspiration de corps étranger
Région cervicale
- Infections ou obstructions glandulaires
- Adénite cervicale
- Thyroïdite, kyste canal thyréoglosse
- Mastoïdite avec apexite pétreuse
- Nécrose ou suppuration d’une adénopathie cervicale maligne
Diagnostic différentiel
- Pathologie glandulaire (infection des glandes salivaires, parotidite)
- Angine compliquée – phlegmon amygdalien
- Abcès rétropharyngé
- Pathologie ganglionnaire et adénophlegmon
- Pathologie cutanée
- Thrombophlébite veine faciale
Traitement
- Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
- Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Situation A :
- traitement médical :
- antalgiques pallier I paracétamol 1 g IV (attention en cas d’hyperalgie, utilisation d’antalgiques non dépresseurs respiratoires)
- correction de déséquilibre diabétique et équilibration des troubles hydro-électrolytiques
- antibiotiques : C3G ceftriaxone + métronidazole. En cas d’allergie bêtalactamines, fluoroquinolones, lévofloxacine + métronidazole
- traitement chirurgical secondaire = envisager transfert pour :
- mise à plat, drainage par voie vestibulaire (endobuccale)
- prélèvements bactériologiques
- traitement de l’agent causal (avulsion dentaire)
- traitement médical :
- Situation B :
- sécurisation des voies aériennes :
- d’emblée, dans les situations d’urgence, cricothyroïdotomie (aiguille ou chirurgicale)
- en cas d’obstruction respiratoire mal tolérée, corticoïdes à une dose unique méthylprednisolone 1 mg/kg IV (risque de médiastinite)
- intubation orotrachéale ou nasotrachéale en cas d’atteinte des VAS ou pulmonaire, de non réponse à oxygène haute concentration, de transfert secondaire = nécessité de plateau technique (ORL ± chirurgie thoracique – soins continus – TDM)
- conditions d’intubation orotrachéale difficile (facteurs extrinsèques d’intubation difficile et contre-indication à une laryngoscopie directe en cas de collection sus-mylohyoïdienne)
- recours aux techniques alternatives dans les situations d’urgence (intubation nasotrachéale, trachéotomie car risque de séquelles et complications à distance)
- sonde nasogastrique
- gestion d’un choc septique/sepsis : correction hypovolémie
- bi-antibiothérapie précoce :
- C3G ceftriaxone
- + métronidazole
- ± lincosamides, clindamycine
- en cas d’allergie aux pénicillines : C3G ou fluoroquinolones lévofloxacine + métronidazole ± lincosamides
- alternative : imipénème ± lincosamides ou pipéracilline ± lincosamides
- contrôle glycémique et d’éventuels désordres hydro-électrolytiques
- héparinothérapie préventive par héparine de bas poids moléculaire, dans certaines situations particulières (infection à Fusobacterium necrophorum, tableaux infectieux sévères)
- traitement chirurgical en urgence sur centre ORL pour :
- cervicostomie éventuellement complétée par thoracotomie (sternotomie ou thoracotomie droite en cas d’atteinte médiastinale atteignant ou dépassant l’aorte ou la carène)
- ouverture des espaces aponévrotiques, prélèvements bactériologiques peropératoires, excisions des tissus nécrosés, lavages abondants et répétés, drainage
- traitement de la cause = extraction dentaire, drainage d’abcès
- sécurisation des voies aériennes :
Suivi du traitement
- Situation A :
- évolution locorégionale (en particulier thoracique et médiastinale) ou vers l’endocrâne
- anticoagulant préventif systématique en cas de cellulite jugale (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à l’origine de phénomène de thrombophlébite)
- Situation B :
- héparine bas poids moléculaire préventif dans certaines situations à risque (infection à germes anaérobies tel que Fusobacterium Necrophorum, producteur de vitamine K à origine phénomène thrombophlébite)
- en cas de thrombophlébite septique, anticoagulation efficace par HBPM, durée controversée (plusieurs mois, contrôle par une imagerie de la reperméabilisation de la veine jugulaire interne)
MEDICAMENTS
Antibiotiques
- C3G ceftriaxone :
- 1 à 2 g IV dans G5% ou NaCl 0,9% (40 mL pour 2 g) en 5 à 15 min
- 2 g/j
- + Nitro-imidazolés métronidazole :
- 1 g soit 1 flacon (100 mL/ 500 mg) en IV en 30 à 60 min, renouvelable 1 fois
- puis 500 mg 1 flacon toutes les 6 heures
- ± lincosanides clindamycine :
- 600 mg (1 ampoule/ 4 mL), respecter dilution minimale de 6mg/mL, sans dépasser un débit maximal de 30mg/min en cas de signes toxiniques
- 600 mg toutes les 8 heures
- en cas d’insuffisance rénale, diminuer les doses de moitié
- En cas d’allergie aux β-lactamines :
- fluoroquinolones lévofloxacine 500 mg + métronidazole ± lincosamides
- Alternatives :
- imipénème 250 mg en IV en 30 min ± lincosamides
- ou pipéracilline – tazobactam 3,5 g en IV en 60 minutes ; 3,5 g toutes les 8 heures ± lincosamides
Anesthésie
- Induction à séquence rapide :
- étomidate 0,3 mg/kg en IVL en 30 à 60 sec + suxaméthonium 1 mg/kg en en IVD
- Entretien sédation :
- midazolam 2,5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50 à 200 µg/h IVSE
- midazolam 2,5 à 15 mg/h IVSE + fentanyl 50 à 200 µg/h IVSE
Surveillance
- Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
- Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique
CLINIQUE
Situations A et B
- Localisation et étendue des signes consignée et délimitée sur la peau du patient pour surveillance de l’évolution et de l’extension locorégionale et/ou générale
- Paramètres vitaux (PA – FC – SaO2 – FR, ETCO2/h)
PARACLINIQUE
Situation A
- En fonction du terrain, glycémie capillaire
Situation B
- Paramètres marqueurs vitaux (lactates – GDS)
- En fonction du terrain, glycémie capillaire
Devenir / orientation
- Situation A = cellulite cervico-faciale sans signes de gravité clinique
- Situation B = cellulite cervico-faciale avec signes de gravité clinique
CRITERES D’ADMISSION
Situation A
- Hospitalisation conventionnelle dans un hôpital possédant un service d’ORL et une réanimation chirurgicale
Situation B
- Hospitalisation en réanimation chirurgicale dans un hôpital où il y a un service d’ORL et de chirurgie thoracique
Mécanisme / description
- Système tégumentaire = première défense contre l’invasion d’organismes pathogènes
- En cas d’atteinte cutanée, barrière physique altérée : pénétration bactérienne au niveau du derme possible
- Germes pathogènes :
- germe de la surface externe de la peau = streptocoque de groupe A beta-hémolytique (Stretoptococcus pyogenes), streptocoque alpha-hémolytique (Streptococcus viridans, Streptococcus pneumoniae), Staphylococcus aureus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogenicus/oralis/spirochaeta, Peptostreptococcus, Neisseria
- pseudomonas, Escherichia Coli et Haemophilus influenzae
- Certains germes anaérobies tels que Corynebacterium, produisent de la vitamine K à l’origine de thrombophlébite localisée entrainant une nécrose tissulaire
- Voies d’entrées :
- voie ostéopériostée = continuité :
- espace desmodontal
- traversée de l’os
- décollement périosté
- parties molles péri-osseuses
- diffusion
- voie lymphatique (formes graves cellulites diffuses) = emboles septiques :
- voie directe (dans traumatismes maxillo-faciaux avec plaies)
- voie ostéopériostée = continuité :
- Compartimentalisation du tissu celluleux facial en régions, délimitées par les muscles et cloisons musculo-aponévrotiques
- Coulées cellulo-adipeuses faciales en continuité avec des coulées cervicales : région sous-mandibulaire en communication avec les espaces vasculaires du cou ; coulées cervicales avec les régions médiastinales
Bibliographie
- Ragot JP, Infections stomatologiques, in Urgences médico-chirurgicales, 2e édition – P. Carli, B. Riou, C. Télion, édition Arnette
- Cellulites cervico-faciales d’origine dentaire. Conférence Hippocrate
- Recommandation pour la pratique clinique – complications locorégionales des pharyngites – Société Française d’Oto-rhino-Laryngologie et de chirurgie de la face et du cou, 2008
- Kania R – Cellulites cervico-faciales, 2008, chap 80, 623- 633 in Traité d’ORL sous la direction de Daniel Brasnu – Edition Médecine – Sciences – Flammarion
- Dennis Cunningham – Cellulitis. Emedicine.com
Auteur(s) : Albéric GAYET
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