Céphalées de l’enfant

Enfant

Spécialité : neurologie / pédiatrie / symptômes /

Points importants

• Environ 5–8% des enfants en âge scolaire se plaignent de maux de tête
• Selon la classification IHS, 4 types de céphalées sont dites primaires (sans cause identifiée), les 8 restantes sont secondaires
• Les céphalées primaires sont de loin les plus fréquentes et parmi celles-ci, la migraine et la céphalée de tension
• Le problème clinique majeur est d’éliminer des causes plus rares de céphalées (méningite, HTIC, hémorragie sous-arachnoïdienne) qui doivent faire discuter en urgence la réalisation d’un scanner cérébral ou d’une PL
• L’anamnèse reste l’élément diagnostique le plus important

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

• Altération de l’état général ou confusion (en cas de céphalées primaires sévères ou de céphalées secondaires à pathologie neurologique)
• Fièvre (céphalées secondaires)

 Spécifiques

• Evaluer l’intensité de la douleur (EVA)
• Episodes antérieurs et âge de début des symptômes (si céphalées récurrentes)
• Symptomatologie similaire ou différente des épisodes antérieurs (si céphalées récurrentes)
• Mode de début, prodromes éventuels (aura, en cas de migraine) :
  • troubles visuels (phosphènes, scotome scintillant, zone floue, images déformées…). Chez ces patients la différenciation d’une épilepsie avec crises occipitales peut s’avérer difficile
  • troubles auditifs : sifflement, bourdonnement, hallucinations auditives
  • troubles sensitifs (paresthésie, le plus souvent sur les mains, les pieds, les membres)
  • troubles moteurs (engourdissement, diminution de la force musculaire)
• Caractéristiques des céphalées :
  • horaire, siège, nature (pulsatile…), durée
• Symptômes associés :
  • photophobie
  • phonophobie
  • aggravation par l’effort physique
  • nausées/vomissements

 CONTEXTE 

Terrain

• Evaluer le développement psychomoteur et le profil scolaire
• Evaluer les troubles du comportement
• Evaluer les troubles du sommeil

Traitement usuel 

• Traitements déjà reçus et leur efficacité

Antécédents

• ATCD personnels et familiaux de migraine (céphalées primaires)
• ATCD de pathologie neurologique ou psychiatrique dans la famille
• ATCD de pathologie neurologique/malformative
• ATCD d’intervention neurochirurgicale (valve de dérivation ventriculo-péritonéale ?)

Facteurs de risque

• Age < 5 ans (céphalées primaires rares)
• Céphalée brutale (Hémorragie sous-arachnoïdienne, saignement tumoral ou dans une malformation artéro-veineuse, tumeur)
• Céphalée s’aggravant (Tumeur, Hématome sous-dural, abus médicamenteux)
• Céphalée déclenchée par la toux, la manœuvre de Valsalva, les efforts (Hémorragie sous-arachnoïdienne, HTIC, tumeur)

Circonstances de survenue

• Exclure traumatisme crânien
• Exclure prise de médicaments
• Facteurs favorisants/déclenchants :
  • effort physique, manque de sommeil, stress, toux….

 EXAMEN CLINIQUE 

Rechercher un trouble de la conscience

• Score de Glasgow   Score de Glasgow
   ou équivalent

 Examen neurologique complet à la recherche de 

• Signes méningés :
  • troubles visuels
  • signes d’
    <a « pathologies_189″= » »>
    HTIC
     et d’engagement (paralysie du VI, HTA, bradycardie, mydriase)
  • autres signes neurologiques focaux (en dehors des auras classiques)
  • torticolis

 Fond œil

 Examen général

• Otite, caries, éruptions cutanées, adénopathies, signes de maladie systémique…

 Croissance

• PC, poids, taille, vitesse de croissance, stade pubertaire

 Mesurer la tension artérielle

• Intérêt pendant l’épisode de céphalée

 EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Aucun examen paraclinique simple en cas de céphalée primaire
• Glycémie capillaire (si suspicion de céphalée secondaire à hypoglycémie)

 CIMU

• Tri 2-4 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES 

• Bilan infectieux en cas de céphalée avec fièvre (PL si doute sur encéphalite/méningite)
• Dosage CO si suspicion d’intoxication au CO (plusieurs cas dans la famille en hiver) 
• Glycémie (si suspicion de céphalée secondaire à hypoglycémie)
• NFS (si suspicion de céphalée secondaire à anémie)

 IMAGERIE 

Scanner (à compléter éventuellement par angio-IRM) en cas de 

• Céphalées aiguës inhabituelles par leur caractère  (leur intensité, leur résistance aux antalgiques, non calmées par le sommeil)
• Signes d’HTIC
• Signes neurologiques déficitaires
• Crises convulsives associées (recherche  thrombose veineuse cérébrale)
• Céphalées subaiguës progressives (tumeur cérébrale)
• Coma ou fluctuation de la conscience
• Traumatisme crânien sévère récent

 EEG, pas utile sauf pour exclure

• Une encéphalite (fluctuation de la conscience, éventuellement fièvre) : tracé diffusément ralenti
• Une épilepsie occipitale (myoclonies palpébrales, vomissements) : pointes bi-occipitales activés par le sommeil  

Diagnostic étiologique

• Altération de la conscience, signes neurologiques focaux, HTA ou œdème papillaire = Scanner en urgence +/- traitement de l’HTIC
• Raideur de la nuque = PL en l’absence de signes d’HTIC ; sinon scanner cérébral avant PL
• Autre étiologie suspectée = investigations de confirmation (voir diagnostic differentiel)
• Histoire évocatrice de céphalées primaires : interrogatoire

 CRITERES DIAGNOSTIQUES 

Migraine pédiatrique sans aura

• A) Au moins 5 crises répondant aux critères B et D
• B) Crise d’une durée de 1 à 48 heures
• C) La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes :
  • localisation bilatérale (frontale/temporale) ou unilatérale
  • pulsatile
  • intensité modérée ou sévère
  • aggravation par l’activité physique de routine
• D) Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes :
  • nausées et/ou vomissements
  • photophobie et/ou phonophobie

 Migraine pédiatrique avec aura

• A) Au moins 2 crises répondant au critère B
• B) La céphalée présente au moins 3 des caractéristiques suivantes :
  • un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles
  • le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 min, et si plusieurs symptômes sont associés, ils surviennent successivement
  • la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 min
  • la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 min, mais parfois commence avant ou pendant l’aura

 Céphalées de tension

• A) Au moins 10 épisodes répondant aux critères B – D
• B) Céphalée d’une durée variant entre 30 min et 7 jours
• C) La céphalée présente au moins 2 des caractéristiques suivantes :
  • localisation bilatérale
  • sensation de pression (non pulsatile)
  • intensité légère ou  modérée
  • aucune aggravation  par l’activité physique
• D) Absence des 2 caractéristiques suivantes :
  • nausée ou vomissement
  • photophobie et phonophobie
• E) Exclusion par l’anamnèse, l’examen clinique et neurologique et éventuellement par des examens complémentaires, d’une maladie organique pouvant être la cause des céphalées 

Diagnostic différentiel

CEPHALEES SECONDAIRES A 

• Traumatisme crânien ou de la colonne cervicale
• Anomalies vasculaires (ex : angiomes, hémorragies) intracrâniennes ou cervicales
• Maladies intracrâniennes non-vasculaires (ex : tumeurs, pseudotumor cerebri, hydrocéphalie, malformation d’Arnold-Chiari)
• Substance ou sevrage
• Infections (méningite, encéphalite, abcès cérébral)
• Trouble de l’homéostasie (ex : anémie, hypoxie, hypoglycémie)
• Maladies du crâne et du cou, des yeux, oreilles, nez, sinus, dents, bouche et autres structures du visage et du crâne
• Maladies psychiatriques (ex : dépression) 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

• Céphalée primaire :
  • débuter avec de l’ibuprofène ou du paracétamol
  • en cas de migraine : triptans (> 6 ans)
  • éviter les opioïdes
• Céphalée secondaire :
  • selon étiologie

 Suivi du traitement 

• Céphalée primaire :
  • traitement de la crise douloureuse avec paracétamol ou ibuprofène (au besoin)
  • lorsqu’il parait nécessaire, contacter un spécialiste pour modifier le traitement et organiser le suivi de l’enfant
• Céphalée secondaire :
  • selon étiologie

 MEDICAMENTS 

• Paracétamol :
  • par voie orale 10 mg/kg/4h ou 15 mg/kg/6h (Efferalgan suspension buvable ou sachets à 80, 150 et 250 mg) (Doliprane suspension buvable ou sachets à 100, 150, 200 et 300 mg)
  • par voie IV pro-paracétamol 15 mg/kg/6h (Perfalgan 1 Flacon = 50 mL = 500mg) en IVL sur 15 min
• Ibuprofène (> 3 mois)
  • par voie orale 10 mg/kg/8h (Advil) (Nureflex) 

Surveillance

CLINIQUE 

• Douleur
• Conscience
• T°, FR, FC, PA, SpO₂
• Troubles neurologiques (mouvements anormaux, diplopie, convulsions….)

 PARACLINIQUE

• Imagerie cérébrale en cas d’apparition de signes neurologiques ou de douleur résistante au traitement antalgique  

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Céphalées primaires 

• Pas d’indication à hospitalisation en réanimation

 Céphalées secondaires 

• Hospitalisation en réanimation selon l’étiologie, si signes neurologiques sévères ( Score de Glasgow   GCS 
  < 8, 
  <a « pathologies_189″= » »>
  HTIC
  , état de mal convulsif, signes d’engagement)

 Hospitalisation en service de pédiatrie

• Pour bilan diagnostique ou prise en charge de douleur persistante (céphalées primaires ou secondaires)

 Avis neuropédiatrique

• Doute diagnostique
• Echec des traitements
• Suspicion de céphalée secondaire
• Céphalée chronique quotidienne
• Nécessité de rassurer la famille

 CRITERES DE SORTIE

• Enfant asymptomatique ou avec douleur légère pouvant être gérée au domicile

 ORDONNANCE DE SORTIE

Céphalée primaire

• Traitement au besoin (si douleurs) :
  • ibuprofène (> 3 mois) par voie orale 10 mg/kg/8h (Advil) (Nureflex)
  • paracétamol par voie orale 10 mg/kg/4h ou 15 mg/kg/6h (Efferalgan suspension buvable ou sachets à 80, 150 et 250 mg) (Doliprane suspension buvable ou sachets à 100, 150, 200 et 300 mg)

Migraine

• Sumatriptan nasal (Imigrane 20, à partir de 6 ans) : 1 pulvérisation intra nasale au début de la crise
  • un traitement de fond pour la migraine peut être envisagé en cas de migraines fréquentes (au moins 2 crises/sem) ou retentissant de manière importante sur la qualité de vie
• Flunarizine (Sibelium cp 10 mg) : ½ à 1 cp le soir pendant 2 mois

 Céphalée secondaires

• Traitement selon étiologie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Céphalées aigues 

• Reconsulter aux Urgences si :
  • céphalées s’aggravant
  • altération de l’état général
  • apparition de  symptômes neurologiques (convulsions, mouvements anormaux, somnolence, diplopie, vomissements matinaux…)

 Céphalées récurrentes

• Débuter le traitement antalgique dès l’apparition des premiers symptômes
• Les traitements non médicamenteux sont fondamentaux :
  • éviction des facteurs déclenchants
  • apprentissage et pratique de la relaxation
  • gestion des problèmes personnels, familiaux, sommeil
  • éviter l’escalade médicamenteuse et la dépendance 

Mécanisme / description

• Le mal de tête est la manifestation douloureuse et souvent incapacitante d’un nombre relativement restreint de céphalées primaires. Il peut également être secondaire à un très grand nombre d’autres affections.
• La migraine est une céphalée primitive, très vraisemblablement à base génétique. Un mécanisme déclenché dans les profondeurs du cerveau (« cortical spreading depression ») libère des peptides inflammatoires autour des nerfs et des vaisseaux sanguins de la tête, qui engendrent la douleur.
• On connaît mal le mécanisme des céphalées de tension, pourtant considérées de longue date comme d’origine musculaire. Elles pourraient être liées au stress ou à des problèmes musculo-squelettiques cervicaux.
• Les jeunes enfants peuvent aussi souffrir de syndromes récurrents spécifiques considérés comme des précurseurs ou des équivalents de crises migraineuses (torticolis paroxystique, vertige paroxystique bénin, vomissements cycliques, migraine abdominale, migraine hémiplégique ……) 

Bibliographie

• Rossi LN, Cortinovis J, Menegazzo L et al. Classification criteria and distinction between migraine and tension type headache in children. Dev Med Child Neurol 2001; 43: 45–51
• Balottin G, Termine C, Nicoli F et al. G Idiopathic Headache in Children Under Six Years of Age: A Follow-Up Study.  Headache 2005; 45: 705–715
• Lewis Donald W. Pediatric Migraine. Pediatrics in Review 2007; 28: 43–53
• Winner P and Hershey AD. Diagnosing Migraine in the Pediatric Population. Current Pain and Headache Reports 2006, 10: 363–369
• Anttila P. Tension-type headache in childhood and adolescence, Lancet Neurol 2006; 5: 268–74
• Sarioglu B, Erhan E, Serdaroglu G et al. Tension type headache in children: A clinical evaluation. Pediatrics international 2003; 45: 186–189
• Pietrobon D. Migraine: new molecular mechanisms. Neuroscientist 2005; 11(4): 373–86
• Goadby PJ, Lipton RB and Ferrari M. Migraine – Current understanding and treatment. New Eng J Med 2002; 346: 257–70 

Auteur(s) : Luigi TITOMANLIO, Irène D’AGOSTINO

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