Spécialité : endocrinologie /
Points importants
- Syndrome caractérisé par une hyperglycémie, une déshydratation extrême et un plasma hyperosmolaire conduisant à des troubles de la conscience, accompagnés parfois par des convulsions
- Le début est insidieux, progressif, durant plusieurs jours ou semaines, marqué par une polyurie, une adynamie
- Le coma hyperglycémique-hyperosmolaire non-cétosique (CHHNC) est une complication du Diabète de type 2
- 5-10% des comas diabétiques
- Mortalité 20-50%
- Le facteur déclenchant peut être une infection aiguë coexistante ou d’autres circonstances (ex. un patient âgé qui vit seul)
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Hyperthermie (centrale ou infection) ou hypothermie
- Signes en faveur d’une déshydratation globale avec troubles de la conscience
Spécifiques
- Déshydratation globale :
- déshydratation intracellulaire (sécheresse de la bouche, perte de poids)
- troubles de la conscience variables (agitation extrême au coma calme et profond)
- Signes neurologiques :
- crises convulsives, souvent localisées, parfois même généralisées
- Signes digestifs :
- nausées, vomissements
- douleurs abdominales
CONTEXTE
Terrain : personnes âgées présentant un diabète de type 2
Traitement usuel : antidiabétique oraux
Facteurs de risque
- Age
- Démence
- Diabète méconnu ou négligé
Circonstances de survenue
- Médicaments
- Infections
- Erreur de traitement
- Quantité d’eau ingérée insuffisante (surtout chez la personne âgée qui perd la sensation de soif)
- Certains
- AVC
- IDM
- Troubles digestifs
EXMANEN CLINIQUE
- Déshydratation intracellulaire : hypotonie des globes oculaires, troubles de la conscience)
- Déshydratation extra cellulaire : veines plates, HoTA avec différentielle pincée, tachycardie pli cutané, yeux cernés
- Abdomen souple mais sensible
- Déficit moteur ou sensitif, asymétrie des réflexes, signe de Babinski
- Recherche foyer infectieux : crépitants pulmonaires, syndrome méningé, brûlure mictionnelle, douleur a la palpation des fosses rénales, examen des pieds
- Pas d’odeur acétonique de l’haleine (absence de signe de cétose)
- Pas de polypnée de Kussmaul (absence d’acidose métabolique sévère)
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Hyperglycémie capillaire majeure
- Cétonémie négative ou faiblement positive
- Bandelette urinaire : glycosurie sans cétonurie
- ECG :
- TDR supraventriculaires
- troubles de la repolarisation
- signes en faveur d’un IDM silencieux chez le diabétique
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
- Ionogramme sanguin (natrémie corrigée élevée)
- Glycémie très élevée > 44 mmol/L
- Urée, créatinémie augmentées, RA normale
- Hyperosmolarité (> 350 mOsm/L)
- Ionogramme urinaire : confirme l’insuffisance rénale fonctionnelle (urée urinaire / urée sanguine > 10, Na+ urinaire / K+ urinaire < 1)
- NFS : hyperleucocytose, anémie
- ECBU
- ± ponction lombaire
- Hémocultures et prélèvements locaux (prélèvement de gorge, cutané en cas de lésion des pieds)
- Bilan hépatique
- CPK (rhabdomyolyse)
- Troponine si douleur thoracique coronarienne
IMAGERIE
- Radio thorax, recherche une infection
Diagnostic étiologique
- Infection : dents, sinus, urines, pieds, peau, gastro-entérite
- Infarctus du myocarde
- AVC
- Erreur thérapeutique
- Médicaments : corticoïdes
Diagnostic différentiel
- <a « pathologies_30″= » »>Acidocétose diabétique
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Tableau
Diagnostic différentiel : coma hyperosmolaire/acidocétose
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Réhydratation déficit ≈ 10L avec NaCl 0,9% + G10 en Y (clampé)
- 6 à 10 L/24h : 50% dans les 8 premières heures (1L/h pendant 3h puis 1L/4h)
- à adapter en fonction de la clinique (personne âgée et patients avec dysfonction cardiaque, il faut moins les remplir) et de la biologie
- puis relais par G5% + 4 à 6 g/L de NaCl dès que glycémie < 2 g/L et hémodynamique correcte
- Insulinothérapie : IVSE : 2 à 5 UI/h ; objectif glycémique : 2 à 2,5 g/L
- Supplémentation potassique à partir du 3e litre, après résultat du ionogramme (sauf si oligo-anurie)
Mesures associées : si besoin :
- Antibiotiques, après hémocultures
- Anticoagulation à doses préventives
- Soins de décubitus
Surveillance
CLINIQUE
- Toutes les heures : conscience, pouls, PA, diurèse, glycémie
PARACLINIQUE
- Toutes les 4 heures : ionogramme sanguin, ECG, glycémie
Devenir / orientation
Hospitalisation systématique
CRITERES D’ADMISSION EN REANIMATION
- Osmolarité très importante > 350mosmol/L
- Déshydratation importante
- Troubles de la conscience, obnubilation
Bibliographie
- Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 2004; 27, supp 1: S94-S102
- Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. English P, Williams G. Postgrad Med 2004; 80: 253-261
- Complications métaboliques aiguës du diabète sucré. Revue du Prat. 50:443-450,2000. Selam J.L
- Complications métaboliques aiguës du diabète Jean-Christophe ORBAN – Diane LENA – Mona BONCIU – Dominique GRIMAUD – Carole ICHAI. Urgences pratiques 2007 ; 83 :13-17
- Complications métaboliques aiguës du diabète Jean-Christophe ORBAN – Diane LENA – Mona BONCIU – Dominique GRIMAUD – Carole ICHAI. Urgences pratiques 2007 ; 83 :13-17
Auteur(s) : Johana BONI-MALKA, Marie LALOI-MICHELIN
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