Complications psychiatriques des drogues

Objectifs

Savoir penser à une hypothèse toxique devant un état d’agitation, avec ou sans ébriété associée.

Penser aux complications physiques liées aux drogues, devant un patient agité en raison de leur effet.

Savoir proposer une orientation adéquate au patient venant pour agita­tion liée aux drogues.

Connaître les circuits adéquats pour une prise en charge pluridisciplinaire.

Conduite à tenir

Dès son arrivée aux urgences, le patient agité ou déprimé, délirant ou non, va présenter des signes en rapport avec l’intoxication aiguë dans le cas d’une intoxication avec des psychostimulants (cannabis, cocaïne, amphé­tamines…), ou des signes liés au sevrage brutal (opiacés, benzodiazépines, alcool).

Les psychodysleptiques, ou hallucinogènes, comme le LSD 25 (ou « acide »), diéthylamide de l’acide lysergique, champignon parasite du seigle, est la plus puissante de toutes les substances hallucinogènes. Il est cent fois plus puissant que la psilocybine et la psilocine (champignons hallucinogènes). Des effets proches sont occasionnés par la Datura, plante très répandue.

Les psychoanaleptiques, ou psychostimulants, comprennent la cocaïne, alcaloïde extrait de la feuille de coca, qui provoque une vasoconstriction générale de l’organisme. D’autres effets sont dus aux produits de coupage qui peuvent avoir leur propre toxicité cardiovasculaire ou neurologique. Un résidu de la préparation de la cocaïne est le crack que l’on obtient en chauffant de la cocaïne avec du bicarbonate de soude ou de l’ammoniac.

Les amphétamines ont été découvertes à partir de 1910 et comprennent, dans les produits dérivés, le MDMA (méthylène dioxymétamphétamine) ou ecstasy, synthétisé en 1914.

86

Signes

Hallucinogènes (psychodysleptiques) : LSD

ntoxication modérée au LSD

L’utilisateur est conscient mais anxieux et apeuré, avec des incohérences, un discours de type paranoïaque. Le sujet est larmoyant, agressif et auto­destructeur, avec le vécu de cauchemars.

Dose élevée de LSD

Le tableau est celui d’un délire avec des hallucinations visuelles colorées (Lucy in the Sky with Diamonds).

Psychostimulants (psychoanaleptiques)

Cocaïne

Vasoconstriction générale de l’organisme avec tachycardie, hypertension artérielle, arythmie, hyperthermie, ischémies, tremblements, convulsions, dépression respiratoire et collapsus. D’autres effets sont dus aux produits de coupage qui peuvent avoir leur propre toxicité cardiovasculaire ou neu­rologique.

Crack

Des effets d’agitation avec excitation physique et verbale sont très fré­quents, avec auto- ou hétéroagressivité et, souvent, un discours de type paranoïaque.

Amphétamines, ecstasy

Les effets observés sont une augmentation de la confiance en soi, une anorexie et une excitation intellectuelle, motrice et sexuelle. Des troubles psychiatriques sont associés à des conduites compulsives agressives, d’autant plus que les formes illicites sont souvent coupées (caféine, éphé- drine, procaïne…).

L’ecstasy a des effets à la fois hallucinogènes et psychostimulants, avec phase de désorientation initiale suivie d’un flash avec mouvements spas­modiques de crispation. Ensuite survient une phase d’euphorie avec abo­lition de la sensation de fatigue (4 à 6 h) suivie d’une phase dépressive de 8 h, pouvant nécessiter une prise en charge psychiatrique. Les hallucina­tions visuelles, fréquentes, concernent 20 % des utilisateurs.

Premiers gestes – Questions au patient

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

• Y a-t-il un contexte de prise de drogues psychodysleptiques : soirée, rave partie, sortie en discothèque ?

• Le patient est-il consommateur régulier de stupéfiants comme le canna­bis ?

• A-t-on notion d’une « défonce » avec alcool, médicaments et drogues plus ou moins mélangés ?

• A-t-on notion de troubles psychiatriques antérieurs ? d’un état dépres­sif ? de conduites suicidaires devant un ou des problèmes ?

• Le patient se plaint-il d’un signe physique apparu brusquement (fièvre, le cœur qui bat vite, des douleurs thoraciques, un déficit neurologi­que) ?

Premiers gestes

Quand un patient toxicomane arrive aux urgences pour un problème psy­chiatrique :

• Prendre les constantes (PA, FC, saturation en oxygène à l’air ambiant, température ++).

• Rechercher un déficit neurologique (hémiplégie, paralysie faciale, etc.) et réaliser un score de Glasgow pour apprécier l’état de conscience qui peut être fluctuant (succession d’une agitation et d’un coma d’origine toxique).

• Prélever un bilan sanguin et urinaire à la recherche de toxiques. Le dépistage urinaire permet notamment de retrouver les amphétamines, la cocaïne et le cannabis avec un test à lecture rapide. Un dosage d’alcoolémie est important, bon nombre d’états d’agitation sont dus à une intoxication mixte par alcool et cannabis.

• En cas d’agitation ou d’agressivité, mettre en route la procédure du ser­vice.

Conduite à tenir

Un test de glycémie capillaire est important pour éliminer des troubles en rapport avec une hypoglycémie.

Prise en charge – Bilans, traitement

Bilans

Bilan clinique

Le bilan clinique est particulièrement attentif quant aux complications aiguës des psychostimulants et psychodysleptiques, notamment hyperthermie maligne, infarctus, poussée hypertensive, accidents cérébraux vasculaires.

397

.

86

MÉDICO-LÉGALES

Complications psychiatriques des drogues

• Une attention particulière est portée aux automutilations qui peuvent être importantes.

• L’examen neurologique avec scanner cérébral, chez un patient sédaté pour obtenir une imagerie correcte, peut avoir un grand intérêt pour éli­miner un accident vasculaire lié à la prise de cocaïne.

Bilan toxicologique

• Il est fondamental et peut être effectué rapidement : les prélèvements toxicologiques (sang, urine, etc.) doivent être les plus précoces possi­bles. L’urine permet des techniques rapides au centre hospitalier (dépis­tage urinaire des toxiques communs par bandelettes de type All-Diag, Nal 24 ou Triage).

• Le sang prélevé sert pour des techniques de laboratoire de référence (prélèvements sur lithium-héparine) pour l’identification des stupé­fiants.

• Il est important de renouveler le bilan régulièrement pendant l’hospita­lisation de courte durée pour s’assurer de l’élimination des substances toxiques.

Bilan psychiatrique

Le bilan psychiatrique permet de préciser le trouble rencontré.

l est admis qu’il n’existe pas une structure de personnalité propre aux toxi­comanes, mais l’expérience professionnelle montre que la toxicomanie est un symptôme que l’on retrouve aussi bien chez les névrotiques, les psy­chotiques, les pervers et états limites.

L’adolescence est une phase critique car c’est le moment des plus grands changements psychiques en raison de la résurgence de la génitalité. La toxicomanie se trouve maintenant dans des classes d’âge basses, souvent avant même 14 ans. Tous les adolescents prenant de la drogue ne devien­nent pas toxicomanes, cela dépend de leur fragilité psychologique, de leur capacité d’adaptation déficiente. Des épisodes aigus chez des consomma­teurs non habituels, en recherche de « défonce », sont fréquents : alcool, plantes toxiques (Datura, mandragore, champignons) et cannabis sont le plus fréquemment retrouvés.

• La personnalité la plus fréquente est la personnalité antisociale (psycho­pathe). Les patients arrivent alors aux urgences pour troubles du com­portement, voies de fait, violence, le plus souvent avec la police ou avec

les pompiers. Ils peuvent être placés en garde à vue, dont le médecin jugera de la possibilité selon l’état de la personne.

• La personnalité limite ( borderline ), fragile ligne entre l’état névrotique et l’état psychotique, est amenée à être vue pour tentative de suicide, bouffées délirantes aiguës (cocaïne et cannabis). La drogue modifie la perception de la réalité et la façon de réagir face à la réalité ; par exem­ple, le cannabis est anxiolytique et facilite le passage à l’acte suicidaire.

• Pour les psychotiques fumant du cannabis, les symptômes apparaissent plus tôt et la prise en charge médicale est moins bien acceptée. On a vu apparaître une psychose dite cannabique : elle se manifeste par des signes proches des bouffées délirantes aiguës avec une plus grande fré­quence des hallucinations, en particulier visuelles. Avec l’arrêt du toxi­que et un traitement neuroleptique adapté, les troubles disparaissent et, à la différence d’avec une schizophrénie typique, la prise de neuro­leptique est moins longue sans risque de récidive si le patient arrête le cannabis définitivement.

• Chez les utilisateurs de cocaïne peuvent apparaître des délires de persé­cution pouvant aller jusqu’au passage à l’acte hétéroagressif avec ins­tallation dans le temps si la consommation n’est pas arrêtée.

Prise en charge

• Poser une voie d’abord veineux avec NaCl 0,9 % (garde-veine) pour permettre tout traitement, à garder jusqu’à la sortie hospitalière du patient.

• Mettre en route les traitements adéquats en cas d’agitation, y compris contention physique et chimique, selon les prescriptions médicales écri­tes.

• Mettre en route les traitements adéquats devant une complication phy­sique pouvant être traitée aux urgences ; si besoin, passage en réanima­tion.

Conduite à tenir

Avec les stupéfiants, les complications physiques aiguës accompagnent les complications psychiatriques aiguës. Le bilan d’une agitation par un psychostimulant comme la cocaïne, les amphétamines ou l’ecstasy, doit comprendre un bilan physique à la recherche d’une hyperthermie et de ses conséquences, de troubles hypertensifs, de troubles ischémiques ou neurologiques lacunaires.

399

86

ÉVALUATION DE LA TOXICOMANIE

• Histoire de la toxicomanie.

• Mode de vie passé et actuel.

• Problèmes avec la justice et la police.

• Accès aux droits et aux ressources.

• Formation professionnelle.

• Principaux problèmes de santé et de suivi médical.

• Principaux problèmes et antécédents psychologiques et psychiatriques.

Évaluation – Surveillance

• Surveillance de l’état de conscience, entretiens fréquents avec le patient pour le rassurer et pour juger de la persistance des troubles psychiatri­ques ou de leur disparition, entre 24 et 48 h selon le produit et la dose ingérée.

• Si les troubles psychiatriques persistent après le délai normal de dispari­tion dans un cas d’intoxication aiguë, avant de décider d’une hospitali­sation sur demande d’un tiers ou d’office, refaire une recherche urinaire de toxiques et faire une autre évaluation psychiatrique après élimination de tout produit toxique.

• Tout usager de drogue qui fait une demande de soins mérite attention et bienveillance car il s’agit d’un malade et non d’un délinquant.

Les patients admis pour intoxications aux stupéfiants sont admis comme tout patient.

Aucun signalement aux autorités judiciaires ou de police n’est prévu.

Les hospitalisations en psychiatrie correspondent aux dispositions légales des hospitalisations à la demande d’un tiers ou d’office.

Fiche 20, Coma toxique.

Fiche 86, Complications physiques aiguës des drogues.

Fiche 130, Refus de soins aux urgences.

Fiche 101, Contention et sédation.

Facebook Page Medical Education——Website Accueil —— Notre Application

• Pour plus des conseils sur cette application et developpement de cette dernier contacter avec moi dans ma emaile support@mededuct.com