Dissection : carotide

Spécialité : neurologie / vasculaire /

Points importants

• La dissection carotidienne est une des causes d’accident vasculaire ischémique quel que soit l’âge. 25 % des causes d’accident vasculaire ischémique chez les patients jeunes
• La mortalité secondaire à une dissection spontanée de l’artère carotide interne est < 5 %. Celle d’une dissection secondaire à un traumatisme fermé est beaucoup plus importante
• La moitié des patients victimes d’une dissection carotidienne spontanée développent un AVC dans les heures ou les jours qui suivent
• Les accidents vasculaires cérébraux secondaires à une dissection par traumatisme fermé sont d’environ 3 % pour les grades I, allant jusqu’à 44 % pour les grades IV

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Penser au diagnostic chez un patient se présentant avec un déficit neurologique focal comprenant particulièrement les nerfs crâniens et après un traumatisme
• Céphalées sévères, constantes
• Douleur cervicale, faciale, orbitaire et homolatérale  à la dissection
• Perte transitoire isolée de la vision, amaurose fugace
• Hypoagueusie
• Jusqu’à 20 % des patients peuvent se présenter avec des signes d’accident vasculaire ischémique sans aucun prodrome
• Épistaxis important

CONTEXTE

Terrain

• Généralement aux alentours de la cinquantaine
• Tabac

Antécédents

• HTA

Traitement

• Prise de contraceptifs oraux
• Traitement antihypertenseur

Circonstance de survenue

• Traumatisme important ou mineur à type :
  • d’étirements (hyperextension, flexion et/ou rotation, manipulation par un chiropracteur, yoga, gymnastique, toux, éternuements)
  • ou de choc direct au niveau cervical (AVP, balle à haute vélocité)
• Notion de strangulation ou de pendaison

EXAMEN CLINIQUE

• Déficit neurologique focal
• Hémiparésie
• Paralysie oculomotrice
• Syndrome de Claude-Bernard-Horner partiel avec myosis, déficit visuel et ptosis
• Gonflement cervical
• En cas d’AVP, signe de la ceinture de sécurité (ecchymoses cervicales et du thorax)
• Toujours rechercher une dissection en cas de traumatisme du rachis cervical, maxillo-facial, de fracture de la base du crâne
• Souffle carotidien

EXAMENS  PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• Aucun examen biologique n’est à envisager si ce n’est :
  • une créatinémie en vue d’un scanner injecté ou d’une artériographie
  • en cas d’intervention chirurgicale, une NFS, un TP, TCA, un groupe Rhésus en termes de bilan préopératoire
  • un bilan de coagulation avant mise sous anticoagulants ou si le patient est déjà sous traitement anticoagulant

IMAGERIE

• Scanner hélicoïdal injecté ou, plus rarement, ARM
• Doppler 

Diagnostic étiologique

• Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) de type IV (ou syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire) est une pathologie héréditaire du tissu conjonctif caractérisée par des traits particuliers (acrogérie) chez la plupart des patients, une peau fine et translucide avec des vaisseaux sous-cutanés nettement visibles par transparence au niveau du thorax et de l’abdomen, des ecchymoses et des hématomes et une prédisposition à la survenue de complications sévères
• Dysplasie fibromusculaire
• Syndrome de Marfan
• Syndrome polykystique rénal autosomique dominant
• Traumatisme fermé d’impact important ou non
• Traumatisme pénétrant

Diagnostic différentiel

• Dissection de l’artère vertébrale
• Migraine
• AVC ou AIT
• Intoxication au monoxyde de carbone
• Compression de l’artère ou de la veine rétinienne

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Immobilisation cervicale par collier en cas de traumatisme
• Anticoagulation par HNF à discuter (80 U/kg IV puis 18 U/kg/h)
• Traitement antalgique en fonction de l’intensité douloureuse

Surveillance

• Neurologique 

Devenir / orientation

• Hospitalisation systématique en Neurologie ou chirurgie vasculaire 

Mécanisme / description

Déchirure de la paroi interne d’une des carotides au niveau cervical, secondaire à une augmentation de pression et résultant en un hématome intramural ou une dilatation anévrismale.

• La dissection de la carotide interne peut-être intra ou, le plus souvent, extracrânienne. La dissection de la partie intracrânienne de la carotide interne est rare quelque soit l’âge car celle-ci est moins mobile et que la boîte crânienne absorbe la plupart de la force traumatique
• La dissection carotidienne est multifactorielle. Elle est secondaire à des forces mécaniques (traumatisme fermé ou pénétrant, étirements) associées ou non à une artériopathie
• La dissection débute par une déchirure de l’intima ou des vasa vasorum de la média. Le flux sanguin va disséquer progressivement l’artère, créant un hématome intramural amenant à un thrombus
• Quelquefois, le plan de dissection se situe entre la média et l’adventice, entraînant un anévrisme. Ce dernier peut être source de micro-embols mais également de compression des structures voisines (fibres sympathiques, nerfs crâniens)

Bibliographie

• Zohrabian D. Dissection, carotid artery.
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Auteur(s) : Patrick PLAISANCE

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