Dissection : carotide

Spécialité : neurologie / vasculaire /

Points importants

La dissection carotidienne est une des causes d’accident vasculaire ischémique quel que soit l’âge. 25 % des causes d’accident vasculaire ischémique chez les patients jeunes
La mortalité secondaire à une dissection spontanée de l’artère carotide interne est < 5 %. Celle d’une dissection secondaire à un traumatisme fermé est beaucoup plus importante
La moitié des patients victimes d’une dissection carotidienne spontanée développent un AVC dans les heures ou les jours qui suivent
Les accidents vasculaires cérébraux secondaires à une dissection par traumatisme fermé sont d’environ 3 % pour les grades I, allant jusqu’à 44 % pour les grades IV

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Penser au diagnostic chez un patient se présentant avec un déficit neurologique focal comprenant particulièrement les nerfs crâniens et après un traumatisme
Céphalées sévères, constantes
Douleur cervicale, faciale, orbitaire et homolatérale à la dissection
Perte transitoire isolée de la vision, amaurose fugace
Hypoagueusie
Jusqu’à 20 % des patients peuvent se présenter avec des signes d’accident vasculaire ischémique sans aucun prodrome
Épistaxis important

CONTEXTE

Terrain

Généralement aux alentours de la cinquantaine
Tabac

Antécédents

Traitement

Prise de contraceptifs oraux
Traitement antihypertenseur

Circonstance de survenue

Traumatisme important ou mineur à type :
- d’étirements (hyperextension, flexion et/ou rotation, manipulation par un chiropracteur, yoga, gymnastique, toux, éternuements)
- ou de choc direct au niveau cervical (AVP, balle à haute vélocité)
Notion de strangulation ou de pendaison

EXAMEN CLINIQUE

Déficit neurologique focal
Hémiparésie
Paralysie oculomotrice
Syndrome de Claude-Bernard-Horner partiel avec myosis, déficit visuel et ptosis
Gonflement cervical
En cas d’AVP, signe de la ceinture de sécurité (ecchymoses cervicales et du thorax)
Toujours rechercher une dissection en cas de traumatisme du rachis cervical, maxillo-facial, de fracture de la base du crâne
Souffle carotidien

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Aucun examen biologique n’est à envisager si ce n’est :
- une créatinémie en vue d’un scanner injecté ou d’une artériographie
- en cas d’intervention chirurgicale, une NFS, un TP, TCA, un groupe Rhésus en termes de bilan préopératoire
- un bilan de coagulation avant mise sous anticoagulants ou si le patient est déjà sous traitement anticoagulant

IMAGERIE

Scanner hélicoïdal injecté ou, plus rarement, ARM
Doppler

Diagnostic étiologique

Le syndrome d’Ehlers-Danlos (SED) de type IV (ou syndrome d’Ehlers-Danlos vasculaire) est une pathologie héréditaire du tissu conjonctif caractérisée par des traits particuliers (acrogérie) chez la plupart des patients, une peau fine et translucide avec des vaisseaux sous-cutanés nettement visibles par transparence au niveau du thorax et de l’abdomen, des ecchymoses et des hématomes et une prédisposition à la survenue de complications sévères
Dysplasie fibromusculaire
Syndrome de Marfan
Syndrome polykystique rénal autosomique dominant
Traumatisme fermé d’impact important ou non
Traumatisme pénétrant

Diagnostic différentiel

Dissection de l’artère vertébrale
Migraine
AVC ou AIT
Intoxication au monoxyde de carbone
Compression de l’artère ou de la veine rétinienne

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

Stabilisation initiale

Immobilisation cervicale par collier en cas de traumatisme
Anticoagulation par HNF à discuter (80 U/kg IV puis 18 U/kg/h)
Traitement antalgique en fonction de l’intensité douloureuse

Surveillance

Neurologique

Devenir / orientation

Hospitalisation systématique en Neurologie ou chirurgie vasculaire

Mécanisme / description

Déchirure de la paroi interne d’une des carotides au niveau cervical, secondaire à une augmentation de pression et résultant en un hématome intramural ou une dilatation anévrismale.

La dissection de la carotide interne peut-être intra ou, le plus souvent, extracrânienne. La dissection de la partie intracrânienne de la carotide interne est rare quelque soit l’âge car celle-ci est moins mobile et que la boîte crânienne absorbe la plupart de la force traumatique
La dissection carotidienne est multifactorielle. Elle est secondaire à des forces mécaniques (traumatisme fermé ou pénétrant, étirements) associées ou non à une artériopathie
La dissection débute par une déchirure de l’intima ou des vasa vasorum de la média. Le flux sanguin va disséquer progressivement l’artère, créant un hématome intramural amenant à un thrombus
Quelquefois, le plan de dissection se situe entre la média et l’adventice, entraînant un anévrisme. Ce dernier peut être source de micro-embols mais également de compression des structures voisines (fibres sympathiques, nerfs crâniens)

Bibliographie