Drainage thoracique

Adulte

Spécialité : pneumologie /

Points importants

Définition = évacuer de l’espace pleural tout épanchement, gazeux ou liquidien
But = ramener une pression négative dans l’espace pleural et ramener la surface du poumon à la paroi thoracique
Principe = introduction dans la cavité pleurale d’un drain, pouvant être relié ou on à un système aspiratif
Si patient instable => décompression de la cavité pleurale au doigt (thoracostomie) ; drainage avec pose d’un drain secondairement
Asepsie parfaite obligatoire pendant tout le geste
Ne jamais clamper un drain thoracique chez les patients intubés

Indications

INDICATIONS DE DRAINAGE D’UN EPANCHEMENT PLEURAL

Pathologies

Pneumothorax
Hémothorax
Epanchement pleural liquidien abondant
Empyème
Chylothorax

Symptomatiques

Respiratoires :
- présence ou aggravation d’hypoxie
- signes de détresse respiratoire (polypnée, balancement thoraco-abdominal)
- signes thoraciques (diminution ou abolition du murmure vésiculaire uni ou bilatéral, emphysème SC, douleur à la palpation, tympanisme ou matité à la percussion)
- ventilation mécanique
Hémodynamiques :
- présence / aggravation d’un état de choc hémodynamique, surtout contexte de traumatisme thoracique
- arrêt cardiaque post traumatique

Volume du pneumothorax

Pneumothorax spontané :
- recommandations américaines = distance entre le sommet du parenchyme pulmonaire et l’apex de la paroi thoracique ≥ 3 cm
- recommandations britanniques = distance entre la limite externe du poumon et la paroi thoracique ≥ 2 cm)
Pneumothorax secondaire à une pathologie respiratoire sous-jacente :
- décollement > 20% de la surface de la surface de l’hémithorax
Hémopneumothorax post-traumatique ou iatrogénique :
- décollement > 20% de la surface de l’hémithorax

EN PRE-HOSPITALIER

Suspicion de pneumothorax compressif avec :
- détresse respiratoire (SpO₂ < 96%, et/ou polypnée, tirage, …)
- détresse hémodynamique (PAS < 90 mmHg et/ou besoin de remplissage et/ou support catécholamine)
Arrêt cardiaque post-traumatique réfractaire à une RCP bien conduite

EN MILIEU HOSPITALIER

Imagerie minimum avant le drainage thoracique

Aucune imagerie

Si détresse vitale immédiate ou arrêt cardiaque => thoracostomie uni ou bilatérale selon les signes cliniques puis pose du drain :
- surtout en cas d’arrêt cardiaque post-traumatique

Radiographie thoracique ou échographie pleurale : si détresse vitale contrôlée (SpO₂ > 96% sous oxygène)

Scanner thoracique : si pas de signes de détresse vitale

Contre-indications

Troubles majeurs de l’hémostase
En pré-hospitalier : suspicion d’adhérences pleurales nécessitant une vidéoscopie

Présentation du matériel

MATERIEL GENERAL

Morphine
Lidocaïne 1% (anesthésie locale)
Seringues de 10 mL et 20 mL
Aiguille intramusculaire
Atropine
Casaque, masque, gants, champs et compresses stériles
Solution antiseptique (Bétadine ou chlorexidine)
Lame de bistouri, pince de Leriche, deux clamps (Kelly, Kocher)
Deux fils stériles (≥ 1.0) et un pansement stérile
Système d’aspiration

MATERIEL SPECIFIQUE

Exsufflation à l’aiguille : cathéter 16 G, monté sur une seringue
Pleurocath: dispositif de petit calibre (8ch) introduit à travers une aiguille à la manière d’un cathéter normal
Drains :
- épanchement aérique : drains de 20 à 24 ch
- épanchement liquidien ou PNO sous ventilation mécanique : drains 28 ch
- épanchement purulent ou débris alimentaires : drains 36 ch

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Différents matériaux disponibles

Drains pour enfant :
- < 6 mois : 10ch
- 6 mois à 2 ans : 14 ch
- 2 à 5 ans : 14 à 18 ch
- 5 à 10 ans : 18 à 20 ch
- > 12 ans : 20 à 28 ch

Description de la technique

Information du patient avec éventuelle prémédication

EXSUFFLATION A L’AIGUILLE

Désinfection cutanée rapide
Choix de l’aiguille (de 5 cm de long environ)
Ponction au niveau du 2^e espace intercostal, sur la ligne médioclaviculaire, en passant le long du bord supérieur de la côte inférieure

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Points d’insertion du drain

Dès l’apparition d’air dans la seringue => désadaptation du cathéter de la seringue => échappement de l’air

DRAINAGE THORACIQUE

Conditions d’asepsie rigoureuse

Lavage chirurgical des mains
Désinfection du site de drainage
Pose de champ stérile …

Positionnement du patient

Patient assis ou semi-assis dans le lit
Main du côté homolatéral mise derrière la tête

Sites d’insertion

Abord antérieur : 2^e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire (meilleure évacuation des épanchements gazeux)
Abord latéral ou axillaire : 4^e ou 5^e espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne (abord de choix pour les épanchements liquidiens, patients obèses)

Technique de pose du drain

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Technique de ponction à l’aiguille, voie percutanée (Seldinger)

Anesthésie locale de l’espace intercostal de 2 à 3 cm (permettant l’introduction d’un doigt dans la plèvre)
Dissection du plan sous-cutané jusqu’aux muscles intercostaux par pince de Kelly ou de Kocher, trajet vérifié ensuite par le doigt
Franchissement de l’espace pleural, par une hyperpression à la pince fermée
Quand la paroi est passée, la pince est ouverte dans tous les plans afin de faciliter le passage du drain
Insertion du drain sans forcer, par un trocart de Monod ou avec un drain monté sur une pince
Insertion du drain de plusieurs cm au-delà du dernier orifice du drain et direction en haut et en avant pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax
Fixation à la peau par un fil non résorbable
Réalisation d’une bourse / point en ‘U’ autour de l’orifice du drain
Relier le drain à un système de drainage :
- système posé à environ 1 m en-dessous du niveau du patient
- valve unidirectionnelle antiretour de Heimlich
- recueil dans un système à bocaux
- aspiration (dépression de 20 à 30 cmH₂O)

THORACOSTOMIE DE SAUVETAGE

Désinfection de la peau
Incision large de 4 à 5 cm au niveau du 4^e ou du 5^e espace intercostal sur la ligne médio-axillaire
Dissection des plans sous-cutanés et musculaires à la pince de Kocher ou « effondrés » au doigt
Toucher pulmonaire : contact du doigt avec le poumon
Pose d’un simple pansement non-occlusif ou d’une valve de type Asherman
Introduction d’un drain thoracique secondairement (à l’hôpital si drainage préhospitalier)

HEMOTHORAX ET AUTOTRANSFUSION

Se fait par des dispositifs commercialisés
A défaut => poche d’urine branchée sur le drain

Précautions d’emploi

Bonne connaissance et expérience de la technique
Correction des troubles de la coagulation, sauf si urgence vitale
Risques de lésions pulmonaires : poumons sous-jacents peu compliants (emphysème, fibrose pulmonaire …)
Risques de lésions viscérales (rate, foie) : si rupture diaphragmatique
Ne jamais retirer plus de 1 L à 1,5 L de liquide pleural en moins de 30 min ; risque d’œdème pulmonaire de réexpansion)

Pièges éventuels

Intubation sélective => trouble ventilatoire => mime un épanchement liquidien (mais dans ce cas, déviation homolatérale du médiastin et non du côté opposé)
Atélectasie
Contusion parenchymateuse pulmonaire
Rupture diaphragmatique

Complications

ECHEC

Choix du calibre

Cathéter trop petit => n’atteint pas l’espace pleural
Drain de calibre insuffisant => bouché si épanchement liquidien

Trajet ectopique

Extrapleural : sous-cutané
Intrapleural : intrafissural

COMPLICATIONS

Trajet ectopique

Lésion vasculaire :
- artère intercostale (au bord inférieur de la côte supérieure)
- artère mammaire interne (si insertion en dedans de la ligne médioclaviculaire)
Cardiaque
Lésion cardiaque
Lésion médiastinale
Lésion viscérale : rate, foie, estomac … (si insertion en dessous du 5^e espace intercostal)

Infection (pas de nécessité d’antibioprophylaxie)

Œdème pulmonaire dû à la réexpansion pulmonaire trop rapide lors de l’évacuation d’un épanchement pleural liquidien (ne jamais enlever plus de 1 L à 1,5 L en moins de 30 min)

Surveillance

Surveillance et inspection du pansement, du réceptacle et des raccords
Changement quotidien des pansements en respectant les règles d’asepsie
Les raccords doivent être apparents et étanches :
- détecter la désunion
- éviter la récidive du PNO/faux « bullage » persistant
Auscultation pulmonaire et palpation du thorax : recherche d’emphysème sous-cutané
Clampage préalable lors des manipulations
Quantification des pertes et/ou du bullage :
- bullage important => plaie trachéo-bronchique
- arrêt brutal du bullage => recherche de dysfonctionnement du drain (occlusion, coudure …)
Radiographie thoracique :
- après la pose du drain => contrôle de sa position
- quotidienne systématique
- après toute modification du drainage
- après tout changement de la position du drain
- 3 heures après la mise en siphonage
- après ablation du drain (devant montrer le poumon à paroi)
Ablation du drain :
- absence de bullage depuis 24 heures
- production liquidienne < 200 mL/24h
- se fait après mise en siphonage au moins 3 heures + contrôle radiologique (poumon à la paroi)
- ne pas clamper le drain avant son ablation

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