Spécialité : traumatologie /
Points importants
- On distingue plusieurs types d’entorses en fonction des lésions et de l’examen clinique
- Cela va du plus simple au plus compliqué en sachant que, dans bien des cas, il faudra s’aider d’une IRM ou d’un examen sous anesthésie
- Ces lésions doivent être gérées en collaboration avec un chirurgien orthopédiste compétent en chirurgie du genou
- Les entorses graves du genou sont celles qui intéressent le pivot central à savoir le LCA et/ou le LCP et qui peuvent conduire à une invalidité dans la vie quotidienne ; il ne faut pas passer à côté d’une éventuelle indication chirurgicale en urgence car les séquelles des laxités périphériques sont souvent très difficiles à traiter « à froid »
- Les lésions du LCP sont relativement rares, surtout en pratique sportive, et passent volontiers inaperçues dans le cadre de l’urgence
- Les ruptures isolées du LCP peuvent, dans certains cas, parfaitement cicatriser avec un traitement orthopédique précoce et bien conduit
Présentation clinique / CIMU
ENTORSE DU LLI (ligament collatéral médial)
- Douleur sur le LLI (surtout insertion fémorale)
- Pas de tiroir, genou en flexion, ni près de l’extension (pas de Lachman), pas de ressaut
- Laxité interne nulle ou modérée
- Radiographies : habituellement normales
RUPTURES « ISOLEES » DU LCA
- La « rupture isolée » correspond à l’absence de lésions périphériques sans préjuger des lésions méniscales éventuelles
Interrogatoire
- Notion de claquement ou craquement
- Douleur brutale
- Dérobement avec sensation de « patte folle »
- Instabilité immédiate
- Epanchement articulaire immédiat ou secondaire
Examen clinique
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Examen clinique du genou
- Points douloureux (souvent postéro-externe)
- Choc rotulien témoignant d’une probable hémarthrose ou hydro-hémarthrose
- Absence de laxités périphériques : en valgus flexion ou extension, en varus flexion ou extension
- Absence de tiroir en flexion à 70-80°
- Présence de signes pathognomoniques de la rupture du LCA :
- test de Lachman positif (tiroir antérieur genou près de l’extension)
- ressaut positif (jerk-test ou pivot-shift des anglo-saxons)
ENTORSES GRAVES AVEC LAXITES PERIPHERIQUES
Entorses antéro-internes (antéro-médiales)
- Elles intéressent le plan capsulo-ligamentaire interne et le LCA
- Examen clinique :
- laxité en valgus-flexion et/ou en valgus-extension (en fonction de l’atteinte de la coque condylienne ou non)
- tiroir en flexion majoré par la rotation externe du pied
- test de Lachman positif
- ressaut positif parfois masqué par la laxité médiale (bâillement interne au moment de la recherche du ressaut)
Entorses antéro-externes (antéro-latérales)
- Elles intéressent le plan capsulo-ligamentaire externe et le LCA
- Cliniquement on retrouve :
- une laxité en varus-flexion et/ou en varus-extension (en fonction de l’atteinte du complexe ligamentaire postéro-externe – LLE, poplité, tendon du biceps fémoral, coque condylienne etc.)
- un recurvatum-test de Hughston positif
- un tiroir en flexion positif avec hypermobilité du compartiment externe du genou
- un ressaut positif
Entorses antéro-postérieures
- Elles intéressent les 2 ligaments croisés (lésions bicroisées) avec soit le plan capsulo-ligamentaire interne soit le plan capsulo-ligamentaire externe
- Il s’agit de véritables « luxations avortées » du genou et la conduite à tenir doit être la même que dans les luxations du genou
RUPTURES DU LCP
- 2 formes :
- ruptures isolées du LCP
- ruptures qui intéressent les formations capsulo-ligamentaires périphériques :
- lésions relativement rares, surtout en pratique sportive, et qui passent volontiers inaperçues dans le cadre de l’urgence
Ruptures isolées du LCP
- Souvent impact sur la tubérosité antérieure du tibia (TTA) ou à proximité (au moins 50% des cas)
- Douleur dans le creux poplité
- Parfois choc rotulien évoquant une hémarthrose
- Absence de laxité périphérique
- Faux Lachman (tiroir antérieur avec arrêt dur correspondant à la correction du tiroir postérieur spontané)
- Avalement de la TTA (+++) genou en flexion à 70-80°, correspondant à un tiroir postérieur spontané :
- lorsque que l’on fait la manoeuvre du tiroir dans cette position, la présence d’un tiroir antérieur correspond en fait à la réduction du tiroir postérieur, d’où la notion « de faux tiroir antérieur »
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- Avalement de la tubérosité tibiale antérieure
- Absence de ressaut
- = Entorses postéro-postéro-externes (rupture du LCP et du plan capsulo-ligamentaire postéro-externe) et entorses postéro-postéro-internes (rupture du LCP et du plan capsulo-ligamentaire postéro-interne)
- Signes de rupture du LCP (avalement de la TTA, absence de ressaut) + signes de laxité périphérique (cf. entorses antérieures)
- L’avis chirurgical en urgence est indispensable car, la plupart du temps, il s’agit d’une indication opératoire
- Le bilan radiographique (F, P, Défilés) est souvent normal
- Il permet de visualiser :
- une fracture de Segond que l’on retrouve dans 5 à 10% des cas et qui signe la rupture du LCA
_456 - une fracture-avulsion du massif des épines tibiales que l’on retrouve également dans 5 à 10% des cas
_457- Fracture-avulsion du massif des épines tibiales
- Fracture-avulsion du massif des épines tibiales
- parfois on observe une encoche du condyle externe sur l’incidence de profil ; lorsque la profondeur est > 5 mm, sa présence permet d’affirmer la rupture du LCA
_458- Contusion osseuse signant la rupture du LCA
- Contusion osseuse signant la rupture du LCA
- une fracture de Segond que l’on retrouve dans 5 à 10% des cas et qui signe la rupture du LCA
- D’éliminer une fracture minime du plateau tibial ou une dysplasie fémoro-patellaire souvent présente dans les luxations traumatiques de la rotule (cf. luxation traumatique de la rotule)
- L’IRM devient, de plus en plus, un examen incontournable pour voir les lésions associées (lésions méniscales, contusions osseuses)
_460- Il permet de visualiser :
- IRM montrant la rupture du LCA
- Peu de raisons pour la demander en urgence
- La chirurgie du LCA est effectuée en urgence différée (au-delà du 2e mois) plutôt qu’en urgence (moins de raideurs, moins d’algodystrophies, moins de genoux douloureux résiduels, etc.)
- Le bilan radiographique est indispensable pour éliminer une éventuelle fracture associée
- L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
- La radiographie est souvent normale
- Cependant, dans certains cas, elle peut montrer une discrète translation postérieure du tibia (à comparer avec le côté opposé) ou une fracture-avulsion de l’insertion tibiale du LCP
- Il est très important de quantifier le tiroir postérieur par des clichés dynamiques de profil genou fléchi à 90° ce qui orientera l’indication thérapeutique
_462 - Tiroir postérieur supérieur à 10 mm IRM
- L’IRM est de plus en plus demandée pour confirmer le diagnostic (voir la localisation de la rupture) et visualiser les lésions associées éventuelles
_463 - IRM montrant une rupture du LCP
- L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
- Entorses du LLI (ligament collateral medial)
- Ruptures « isolées » du LCA
- Entorses graves avec laxités périphériques
- Ruptures du ligament croisé postérieur
- Lésion du ménisque interne (douleur sur l’interligne interne)
- Luxation spontanément réduite de la rotule (cf. luxation de la rotule)
- Contusion face interne du genou (mécanisme différent)
- Entorse du LLE (ligament collatéral latéral) : celle-ci n’existe pas ou est exceptionnelle à l’état isolé
- Lésions du ménisque interne et/ou du ménisque externe :
- ces lésions peuvent se voir à l’état isolé (cf. lésions des ménisques) mais peuvent aussi être associées aux ruptures du LCA
- une douleur de l’interligne interne et/ou externe associée à un déficit d’extension douloureux et « élastique » doit évoquer la possibilité d’une lésion en anse de seau du ménisque concerné
- l’IRM vient, le cas échéant, confirmer le diagnostic
- Contusion du genou (hormis la douleur, tous les signes objectifs de l’examen clinique sont négatifs)
- Luxation traumatique de la rotule
- Attelle amovible ou plâtre pendant 30 à 45 jours
- Jamais de strapping car risque de flexum antalgique irréductible
- En cas d’attelle, toujours associer de la rééducation pour éviter l’installation d’un flexum antalgique qui risque de mettre des mois à disparaître
- Attelle amovible pendant 8 à 10 jours
- Avec antalgiques et anti-inflammatoires
- Les anticoagulants sont discutables chez les patients sans risque majeur
- Rééducation immédiate (physiothérapie anti-inflammatoire, récupération des amplitudes normales, musculation du quadriceps et des ischio-jambiers)
- Nouveau bilan 8 jours plus tard si doute sur le diagnostic, avec possibilité de demander des clichés en stress sur appareil Telos permettant de visualiser le tiroir antérieur et de le quantifier
_459 - Recherche de tiroir antérieur sur appareil Telos®
- Arthroscopie inutile pour voir la rupture éventuelle du LCA
- Les fractures-avulsions du massif des épines tibiales peuvent conduire, dans certains cas, à une indication chirurgicale en urgence (gros fragment déplacé) : un avis spécialisé précoce s’impose dans ce cas-là entorses graves avec laxités périphériques
- Ne pas passer à côté d’une éventuelle indication chirurgicale en urgence car les séquelles des laxités périphériques sont souvent très difficiles à traiter « à froid »
- Le bilan radiographique est indispensable pour éliminer une éventuelle fracture associée
- L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
- Intervention chirurgicale en urgence des genoux avec laxité périphérique en extension
- Genoux qui n’ont qu’une laxité en flexion qui s’annule en extension :
- traitement orthopédique (plâtre pendant 45 jours)
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Plâtre trochantéro-malléolaire - intervention chirurgicale en urgence des lésions bicroisées
- traitement orthopédique (plâtre pendant 45 jours)
- Un avis chirurgical est indispensable dans la semaine qui suit le traumatisme
- Le genou peut être immobilisé temporairement dans une attelle amovible
- L’IRM est de plus en plus demandée pour confirmer le diagnostic (voir la localisation de la rupture) et visualiser les lésions associées éventuelles
_463 - IRM montrant une rupture du LCP
- Le traitement est actuellement controversé (chirurgie ou traitement orthopédique) :
- immobilisation plâtrée genou en extension (position de réduction de la translation postérieure) pour une durée de 45 jours
- seules les fractures-avulsions de l’insertion tibiale du LCP sont opérées en urgence
- Le plus souvent, indication opératoire => avis chirurgical en urgence
- L’IRM ne doit pas faire retarder la prise en charge chirurgicale si celle-ci est justifiée (examen sous anesthésie aussi performant voire plus performant dans des mains expérimentées)
- En cas d’attelle, toujours associer de la rééducation pour éviter l’installation d’un flexum antalgique qui risque de mettre des mois à disparaître
- Rééducation immédiate (physiothérapie anti-inflammatoire, récupération des amplitudes normales, musculation du quadriceps et des ischio-jambiers)
- Nouveau bilan 8 jours plus tard si doute sur le diagnostic, avec possibilité de demander des clichés en stress sur appareil Telos permettant de visualiser le tiroir antérieur et de le quantifier
_459 - Le traitement est actuellement controversé (chirurgie ou traitement orthopédique) :
- Recherche de tiroir antérieur sur appareil Telos® Bibliographie
- Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
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