Envenimation : scorpion

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

• Pathologie accidentelle fréquente dans les zones tropicales et sub-tropicales
• L’envenimation scorpionique est responsable de manifestations cliniques le plus souvent bénignes (90%)
• Des signes systémiques sont présents dans près de 3% des cas
• Des défaillances vitales notamment un OAP ou un état de choc cardiogénique peuvent être présents

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Hypersudation
• Nausées, vomissements
• Tachycardie (sensation de palpitations)
• Larmoiement

Spécifiques

• Fourmillement ± douleur au point de piqûre
• Réaction cutanée d’intensité variable selon l’espèce du scorpion :
  • réaction cutanée minime : centruroides
  • réaction cutanée inflammatoire modérée : centruroides exilicauda
  • réaction cutanée importante, jusqu’à nécrose cutanée : centruroides exilicauda

CONTEXTE

Terrain

• Surtout les sujets jeunes et les enfants

Facteurs de risque

• Milieu rural
• Certaines espèces sont plus dangereuses que d’autres :
  • androctonus australis en Afrique du Nord
  • leirus quinquestriatus au Moyen orient
  • buthus tamulus en Inde
• Les âges extrêmes

Circonstances de survenue

• Pendant les mois d’été
• Souvent la nuit pendant le sommeil
• Dans des endroits cachés (sous les pierres, le cactus…)

EXAMEN CLINIQUE

Cardio-vasculaire

• Tachycardie
• Troubles du rythme
• Hyper ou HoTA (jusqu’à état de choc)

Respiratoire

• Bradypnée jusqu’à arrêt respiratoire
• Œdème pulmonaire

Neurologiques

• Révulsions oculaires
• Flou visuel
• Convulsions
• Atteinte des nerfs crâniens, perte du contrôle des muscles pharyngés
• Difficulté de déglutition
• <a “pathologies_308″=””>
  Infarctus cérébral
  , thrombose des vaisseaux cérébraux ou même 
  <a “pathologies_189″=””>
  HTIC 
  aiguë secondaire aux piqûres d’une variété de Buthidae

Signes de dysautonomie

• Stimulation du système parasympathique :
  • HoTA
  • bradycardie
  • salivation
  • larmoiement
  • hypersudation
  • incontinence urinaire ou fécale
  • nausées et vomissements
• Stimulation du système sympathique :
  • tachycardie
  • HTA
  • hyperthermie
  • priapisme
  • oedème pulmonaire

Selon le stade de gravité on distingue

• Grade I : C’est l’envenimation bénigne
  • signes locaux (jusqu’à 80 %) au point de ponction
  • pas de signes systémiques
• Grade II : Envenimation modérée
  • présence de signes systémiques (jusqu’à 10 % des envenimations scorpioniques)
  • les signes les plus fréquents sont l’HTA, les sueurs, l’hyperthermie, et les signes digestifs
  • pas de détresse vitale
• Grade III : C’est l’envenimation scorpionique grave (présence de détresse vitale. Rare < 5 % des cas) : le tableau comprend de façon plus ou moins associée :
  • un OAP
  • un état de choc cardiogénique
  • un coma
  • des convulsions
     

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Glycémie capillaire : souvent élevée

SpO₂

ECG

• Rarement normal dans les cas graves
• Toutes les anomalies pratiquement peuvent être observées
• Les plus fréquentes sont :
  • tachycardie sinusale
  • troubles de la repolarisation
  • troubles de la conduction
  • ESV
  • TV
  • QT long

CIMU

• Grade I (signes locaux): tri 4
• Grade II (signes systémiques sans défaillance vitale) : tri 3
• Grade III (défaillance vitale) : tri 2 ou 1

Signes paracliniques

• Non systématique : demandés à partir du grade clinique II
• Demandés à la recherche de retentissements viscéraux

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin, pouvant montrer

• Une hyperglycémie transitoire (fréquente)
• Hyperprotidémie
• Hypokaliémie
• Insuffisance rénale (urée et créatininémie élevées)
• Rhabdomyolyse (dans les cas graves)

Hyperamylasémie + hyperlipasémie

NFS : hyperleucocytose presque constante

Bilan d’hémostase : troubles de l’hémostase à type de CIVD (rares)

Troponines et BNP élevées (dans certains cas de souffrance myocardique)

Gaz du sang

• Hypoxémie avec une acidose métabolique
• Fréquentes dans les tableaux graves compliqués d’un OAP ou d’un état de choc

IMAGERIE

Radiographie thoracique

• Systématique à partir du grade II de gravité clinique
• Peut montrer l’OAP

Echographie cardiaque

• Peut montrer dans les cas graves une diminution importante de la fraction d’éjection avec une dilatation biventriculaire
• Ces anomalies sont réversibles en cas d’évolution favorable au bout de quelques jours

Scintigraphie myocardique

• Peut montrer dans ces cas un défect systématisé de fixation qui, avec les troubles de la repolarisation et l’augmentation des enzymes cardiaques, évoquent une origine ischémique

Diagnostic étiologique

• Les espèces de scorpion dont la piqûre entraîne un tableau grave sont peu nombreuses par rapport aux milliers d’espèces qui existent
• Parmi les espèces les plus redoutables on peut citer :
  • androctonus australis (Afrique du Nord)
  • leiurus quinquestriatus (Moyen Orient)
  • centruroides noxius et Centruroides infamatus (Amérique Latine)
  • buthus tamulus (Inde)

Diagnostic différentiel

• Il ne se pose généralement pas quand il y a une évidence d’une notion de piqûre par un scorpion, en zone d’endémie surtout en période estivale
• Si le scorpion n’a pas été vu, le tableau peut parfois être confondu avec une piqûre d’autres insectes (araignée), de serpents ou de vipères…

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

En préhospitalier

• Soins locaux au point de piqûre
• Mise en condition du patient à partir du garde II de gravité : voie veineuse
• Initier le traitement adapté au stade de gravité clinique :
• Transport rapide du patient à l’unité de soins appropriée à son stade de gravité :
  • grade I => salle d’accueil des urgences
  • grades II et III => SAUV voire directement en service de réanimation (risque d’aggravation rapide)

En milieu hospitalier

• Grade I :
  • antalgiques pour la douleur (paracétamol, ou autres antalgiques palier 1)
• Grade II :
  • fièvre : antipyrétiques
  • douleur : antalgiques palier 1
  • vomissements : métoclopramide 0,5 mg/kg/24heures chez l’enfant et une ampoule renouvelable en IM ou IV chez l’adulte
  • douleur abdominale : de préférence utiliser les antispasmodiques non atropiniques (type phloroglucinol 1 à 2 amp en IVD ou IM, 3 fois par 24 heures)
  • pic hypertensif :
    • respecter au maximum ce pic hypertensif (peut être juste une manifestation initiale, avec évolution secondaire vers le choc cardiogénique)
    • indications éventuelles de traitement du pic hypertensif = accès hypertensif survenant sur HTA préalable ou accès hypertensif associé à un OAP
• Grade III :
  • ne pas oublier le traitement des signes des grades I et II en plus du traitement des détresses vitales
  • détresse respiratoire :
    • oxygénothérapie par masque à haute concentration, objectif = SpO₂ > 90%
    • si pas d’amélioration => CPAP (mais peu de données pour la CPAP dans ce contexte spécifique)
    • ne pas retarder l’intubation et la ventilation mécanique si persistance de l’hypoxie
  • détresse hémodynamique :
    • dobutamine en commençant par 5 µg/kg/min ; augmenter de 5 µg tous les ¼ d’h si la PA reste basse
    • dose moyenne décrite = 17 µg/kg/min
• Sérum antiscorpionique pour les grades II et III (efficacité controversée, mais recommandé par les experts)

Suivi du traitement

• Grade II : prévenir et traiter la déshydratation en cas de diarrhées, vomissements et de transpiration abondante.

MEDICAMENTS

• Antalgiques (palier I)
• Antihypertenseurs :
  • pas de molécule recommandée pour le pic hypertensif
  • préférer les molécules injectables par voie IV avec action titrable et de brève durée d’action
• Les antipyrétiques
• Les drogues inotropes (dobutamine)
• L’oxygène, la CPAP
• Sérum antiscorpionique : dose recommandée = 10 à 20 mL en IV (enfant < 2 ans : 1 mL/kg)

Surveillance

CLINIQUE

• FR, FC, PA, conscience, SpO₂/h
• Pour les grades I et II, la surveillance doit se faire au Service des Urgences pendant au moins 4 heures ; elle doit rechercher des signes d’aggravation en particulier la survenue d’un OAP
• Grade II : la surveillance est maintenue surtout de la PA (risque de pic hypertensif ou d’hypotension)

PARACLINIQUE

• Aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour surveiller les patients de grade I et II pendant la période d’observation
• En cas d’aggravation ou de signes immédiats de gravité (grade III), les examens complémentaires seront fonction de la nature du tableau (OAP, état de choc, coma)

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

• Grade III : hospitalisation dans un service de soins intensifs
• L’hospitalisation sera décidée sur la base du score d’hospitalisation suivant : Score d’hospitalisation dans l’envenimation scorpionique

CRITERES DE SORTIE

• Grade I : le risque de complication est rare voire exceptionnel, le patient peut rentrer à domicile après 4 heures de surveillance
• Grade II : si aucun signe de complication n’est observé, le patient peut rentrer chez lui après 24 heures d’observation (le risque d’aggravation au-delà de cet intervalle est exceptionnel)

Mécanisme / description

• L’effet du venin de scorpion est largement déterminé par la libération excessive de catécholamines endogènes
• Ceci est responsable d’une ischémie myocardique par déséquilibre entre les apports et la consommation d’oxygène au niveau du myocarde (hypothèse la plus retenue)
• Une myocardite scorpionique par toxicité directe du venin du scorpion ou par l’intermédiaire du médiateur (cytokines ou autres) est également possible

Bibliographie

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• L. Ouanes-Besbes, F. Dachraoui, N. Nciri, I. Ouanes, M. Fkih Hassen, S. Marghli, S. ElAtrous, F. Abroug. Envenimation scorpionique grave : vers un traitement à la carte de la défaillance circulatoire. Réanimation (2008) 17, 676-680
• Palmira Cupo, Alexandre B. Figueiredo, Antonio P. Filho Antonio O. Pintya, Gerson A. Tavares Júnior, Fábio Caligaris, José A. Marin-Neto, Sylvia E. Hering, Marcus V. Simões. Acute left ventricular dysfunction of severe scorpion envenomation is related to myocardial perfusion disturbance. International Journal of Cardiology 116 (2007) 98-106
• Semir Nouiraa,T, Souheil Elatrousa, Lamia Besbesa, Riadh Boukef a, Christiane Devauxb, Nicolas Aubreyb, Mohamed Elayebc, Fekri Abrouga. Neurohormonal activation in severe scorpion envenomation: Correlation with hemodynamics and circulating toxin. Toxicology and Applied Pharmacology 208 (2005) 111 – 116
   

Auteur(s) : Semir NOUIRA

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