Épilepsie de l’adulte

Épilepsie de l’adulte

Objectifs

dentifier une crise comitiale.

Dépister un état de mal.

Au service d’urgence, l’épilepsie sera souvent évoquée dans le cadre d’un malaise.

L’évaluation du risque de récidive conditionnera l’orientation du patient. La crise d’épilepsie représente de 0,3 à 1,2 % des passages d’un service d’urgence.

Conduite à tenir

Définition

• Une convulsion est définie par une modification soudaine du compor­tement caractérisée par un changement de la perception sensorielle ou de l’activité motrice en relation avec un fonctionnement neuronal anor­mal.

• Cliniquement, on retrouve :

–   des crises motrices focales ou généralisées ;

–   une altération de l’état de conscience ;

–   une altération des expériences sensorielles ou psychiques ;

–   mais aussi des désordres du système nerveux autonome.

• Le plus fréquemment, c’est une crise de type grand mal avec trouble de conscience, mouvements tonicocloniques des quatre membres, suivie d’une phase stertoreuse avec respiration ample et bruyante et, le plus souvent, retour progressif sur quelques minutes à plusieurs dizaines de minutes à une conscience normale.

• L’état de mal épileptique est défini par une succession de crises d’épi­lepsie sans retour à une conscience normale entre les crises ou à une crise d’épilepsie durant plus de 5 min.

L’état de mal épileptique généralisé est une urgence vitale.

• Le risque dans la population générale de présenter une crise comitiale est estimé à 5 %.

• La prédominance est masculine (60 %) et la moyenne d’âge varie en fonction des études de 31 à 53 ans. Un quart consulte aux urgences pour un premier épisode.

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• La consommation excessive d’alcool ou le sevrage alcoolique sont des facteurs de risques majeurs retrouvés dans 18 à 25 % des crises convul­sives.

• Les crises d’épilepsie sont classées en :

–    crise d’épilepsie accompagnée (cf. encadré) ;

–    crise d’épilepsie isolée ;

–    état de mal épileptique.

CRISE D’ÉPILEPSIE ACCOMPAGNÉE

La crise accompagnée est définie par la présence d’au moins un des critères suivants :

• Répétition de la crise au service d’accueil.

• État de mal convulsif.

• Confusion mentale anormalement persistante.

• Fièvre > 38 °C.

• Déficit postcritique.

• Alcoolisation.

• Sevrage alcoolique.

• Éthylisme chronique.

• Intoxication.

• Trouble métabolique.

• Traumatisme crânien.

• Maladie générale (cancer, lymphome, sida).

• Grossesse.

Signes

•   Les données à rechercher systématiquement sont : antécédents de con­vulsions, description de la crise et de ses différentes phases, circonstan­ces de survenue, facteurs favorisants, existence d’une aura, d’une morsure de langue, d’une obnubilation et/ou d’un déficit postcritique.

•   Aucun symptôme n’est spécifique de l’épilepsie, mais ils peuvent aider au diagnostic : la perte d’urine est fréquente dans les crises convulsives mais elle est également présente dans beaucoup de syncopes lorsque la vessie est pleine.

•   La morsure de langue et l’impression de « déjà-vu » précédant la crise paraissent actuellement plus suggestives.

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Premiers gestes – Prise en charge – Bilan

La prise en charge est conditionnée par trois modes de présentation :

• patient conscient et coopérant ;

• patient inconscient mais sans crise tonicoclonique ;

• patient inconscient avec mouvement tonicoclonique.

  
Patient conscient

Le patient se présentera souvent dans le cadre d’un malaise ; l’interroga­toire du patient mais surtout de l’entourage permet de poser le diagnostic dans plus de 70 % des cas.

I  faudra savoir si le patient est diabétique ou épileptique connu et recher­cher les signes d’accompagnements.

Premiers gestes

• La glycémie capillaire ainsi que la réalisation d’un ECG est systématique.

• En cas de doute diagnostique, une augmentation des lactates artériels prélevés moins de 2 h 00 après le malaise est en faveur d’un événement convulsif.

• Un test de grossesse sera réalisé (éclampsie).

Bilan

• En cas de crise accompagnée, le bilan sera étiologique et guidé par le contexte, pouvant comprendre un bilan toxique, infectieux dont ponc­tion lombaire, métabolique et/ou tomographique. La pose d’un accès veineux est recommandée. Le patient est hospitalisé.

• En cas de crise isolée chez un patient épileptique connu et présentant des facteurs déclenchants (mauvaise observance ou modification théra­peutique récente, anxiété, infection, dette de sommeil…), un ajuste­ment thérapeutique avec ou sans avis neurologique en urgence permettra le retour à domicile. La décision pourra s’appuyer sur le dosage sanguin des antiépileptiques.

• En cas de premier épisode de crise d’épilepsie isolée, une hospitalisation de 24 h est indiquée face au risque de récidive précoce (environ 15 %). L’EEG n’est indiqué qu’au-delà de la 24^e heure. De 40 à 50 % des résul­tats seront des faux négatifs et jusqu’à 2 % des faux positifs. Un scan­ner cérébral sera réalisé rapidement mais c’est l’IRM, le plus souvent différée dans ce contexte, qui est l’examen de référence, seule capable de diagnostiquer plus de 50 % des lésions responsables de crise comi­tiale.

Conduite à tenir

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Patient inconscient sans mouvement tonicoclonique

Dans ce contexte, c’est l’entourage du patient, ses antécédents ou les témoins du malaise qui feront suspecter la comitialité. La persistance d’une confusion mentale (ou de troubles des fonctions supérieures : trou­ble de la vigilance, manifestations psychiatriques) pendant plus de 6 h après la crise, modifie la stratégie de prescriptions d’examens. Dans ce cas, la réalisation d’un scanner cérébral est impérative (traumatisme crânien, AVC…) de même que la réalisation d’un EEG en urgence si suspicion de méningoencéphalite herpétique ou d’état de mal non convulsivant. Premier geste

• Prise des constantes et monitorage du patient.

• Pose d’un accès veineux (NaCl 0,9 %).

• Glycémie capillaire.

• ECG.

• Test de grossesse.

•     Le bilan biologique sera orienté par le contexte mais comprendra au minimum une numération globulaire et un ionogramme sanguin (hypo­natrémie).

Crise comitiale tonicoclonique

Récidive ou premier épisode

• La prise en charge paramédicale consiste à :

– durant la crise convulsive :

–   éviter toute manœuvre intempestive ;

–   éviter au patient de se blesser ;

– en post-critique :

–   installer le patient en PLS ;

–   assurer la liberté des voies aériennes supérieures ;

–   pratiquer une oxygénation ;

–   réaliser une glycémie capillaire.

•     Le traitement consiste en une injection de Rivotril 1 mg en IV, pose de l’accès veineux et contrôle de la glycémie capillaire. Un monitorage et une oxygénation sont mis en place ainsi qu’une surveillance des fonc­tions vitales.

État de mal convulsif

Le diagnostic d’état de mal est retenu devant des crises se succédant sans reprise de conscience après 30 min, devant des convulsions en série à intervalles rapprochés. La confusion post-critique est anormale si supé-

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Licence enqc-186-318067-000000085333 accordée le 28 juin 2011 à

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rieure à 30 min et peut évoquer un état de mal non convulsivant (pour lequel seul l’EEG ou le test thérapeutique aux benzodiazépines permet le diagnostic).

Sa fréquence varie selon les dernières études entre 1 à 4 % des patients. Pour les personnes âgées, l’incidence de l’état de mal est deux fois plus importante que dans la population générale avec une mortalité également majorée estimée à 38 % contre 10 % dans la population générale. Les plus de 80 ans auraient même une mortalité de plus de 50 %.

Premiers gestes

Le pronostic vital peut être engagé.

• Le patient est orienté vers la SAUV :

–   oxygénation ;

–   pose d’une canule de Guédel ;

–   pose d’un accès veineux ;

–   contrôle glycémique ;

–   monitorage.

•   Le traitement consiste en l’association avec les benzodiazépines (Rivotril 1­2 mg adulte) d’un traitement par un antiépileptique de demi-vie longue :

–   soit le phénobarbital : 10 mg/kg maxi pour l’adulte, compléter à 20 mg/kg ;

–   soit le Prodilantin : pour un adulte de 75 kg, 3 amp. de Prodilantin (500 mg d’E-PHT) en 10 min.

•   En cas d’échec thérapeutique (30 min), l’administration d’une seconde dose d’antiépileptique de demi-vie longue est conseillée.

•   En cas de nouvel échec (50 min) ou d’hypoxie, de troubles hémodyna­miques ou en cas de contexte étiologique particulier, le recours à une procédure d’intubation est obligatoire pour l’usage d’antiépileptique dépresseur respiratoire comme le thiopental (3-5 mg/kg puis 50 mg/5 min pour l’adulte, et entretien par perfusion continue 1 à 5 mg/kg/h pour l’adulte).

Bilan

•   Le bilan comprend systématiquement :

–   scanner cérébral ;

–   EEG ;

–   bilan biologique standard ;

–   test de grossesse.

•   Les autres examens sont guidés par le contexte étiologique : toxique, métabolique, neurologique, traumatique, infectieux ou maladie épilep­tique.

•   Le patient est orienté vers l’unité de réanimation.

Conduite à tenir

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Orientation

• Critères d’hospitalisation et de sortie devant une crise généralisée aux urgences¹ :

• Critères nécessaires pour une sortie sans hospitalisation¹ :

–     Retour à un état clinique basal, en particulier en l’absence totale de symptômes neurologiques.

–     Normalité de toutes les investigations cliniques et paracliniques (en dehors des dosages des antiépileptiques).

–     Transmission d’un document écrit précisant toutes les recommanda­tions de sécurité nécessaires à cette pathologie.

–     Accompagnement d’une personne responsable garantissant la sécurité du patient dans le suivi immédiat.

– Adhésion au suivi médical ultérieur.

1. Selon mise à jour de la conférence de consensus 2006.

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