Fièvre récente de l’adulte

Spécialité : symptomes /

Points importants

Définition : température mesurée > 37°5C ou < 36°C.
En fonction de son évolution dans le temps et de l’amplitude de ses oscillations, on définira différents types de fièvres orientant plus volontiers vers telle étiologie.
Fièvre ne veut pas dire infection
Une fièvre bien tolérée ne justifie pas de traitement en urgence sauf chez la personne âgée avec température > 38°5C. Seul le traitement étiologique est justifié
Tout patient adressé pour fièvre, retrouvé apyrétique doit être considéré comme fébrile. Cette fièvre peut évoluer par pics brefs. Faire une enquête sur la prise de la température elle-même, les médicaments pris,…Importance de l’anamnèse
Elle représente 9% des motifs d’admission en réanimation et 56% des décès. Qui dit sepsis sévère dit lutte contre la montre. SAVOIR RECHERCHER LES SIGNES CLINIQUES D’ALERTE.

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux (diagnostic positif de fièvre et recherche de signes de gravité)

La température centrale est mesurée par voie rectale ou buccale. Les mesures tympaniques ou cutanées sont sources d’erreurs
Signes de gravité :
- troubles de conscience, agitation, obnubilation, crise comitiale
- polypnée
- tachycardie
- marbrures des genoux et des coudes
- tâches purpuriques
- sensation de soif
- muqueuses sèches
- nausées, vomissements

Spécifiques (orientation étiologique)

Perte d’appétit
Frissons vrais (+ en faveur d’une étiologie infectieuse)
Douleurs
Manifestations pulmonaires, urinaires, neurologiques, digestives, porte d’entrée cutanée, gynécologiques

CONTEXTE

Anamnèse complète de la fièvre

Circonstances de survenue

Date de la première mesure de la température
Modalités d’apparition (brutale, progressive)
Evolution dans le temps (plateau, oscillations)
Toute fièvre de plus de 5 jours n’est pas virale

Traitement

Quels traitements antipyrétiques pris à quelle posologie ? avec quelle efficacité ?
Quels autres traitements pris (AINS, corticoïdes, antibiotiques ,…)

Terrain

Age, sexe
Conditions de vie
Voyages récents
Chez le vieillard, les signes locaux d’infection peuvent être très discrets
Ne pas oublier les dates des dernières règles

Facteurs de risques

Conduites additives
Travail
Activité physique

Antécédents

Rechercher en particulier tous les causes d’immunodéficience, patient splénectomisé, drépanocytaire
Existence de matériel implanté

EXAMEN CLINIQUE

Patient entièrement déshabillé
Examen consigné et horodaté
Tolérance, signes de gravité :
- température > 39°C, prise en charge rapide
- FR > 20/min
- tachycardie
- PAS < 90 mmHg ou baisse > 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels
- cyanose, marbrures, déshydratation, pli cutané, langue rôtie
- troubles de la conscience, agitation, crise comitiale
- troubles de la coagulation : purpura (entourer les différentes tâches purpuriques), hématomes sous cutanés.
- pas de diurèse depuis plus de 12 heures (sondage urinaire immédiat)

TOUT SIGNE DE MAUVAISE TOLERANCE => APPEL DE LA REANIMATION

Recherche étiologique :
- l’examen clinique est complet à la recherche d’une étiologie en particulier infectieuse avec recherche d’une porte d’entrée

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ à maintenir > 92%
ECG : recherche d’une souffrance myocardique, d’un trouble du rythme, d’une dyskaliémie
Hémoglobine capillaire : recherche d’une déglobulisation
BU et ECBU. bilan étiologique, recherche myoglobinurie, ionogramme urinaire.
Glycémie capillaire : décompensation diabétique

CIMU

Fonction de la gravité

Signes paracliniques

Sont guidés par le contexte pour répondre au double objectif diagnostic étiologique et de gravité

BIOLOGIQUES

NFS : GB > 12.000 ou < 4.000 et / ou 10% d’éléments immatures. L’absence d’hyperleucocytose est un critère de gravité. Une leucopénie oriente vers : paludisme, typhoïde, brucellose, virose, leucémie.
Recherche anémie associée en particulier drépanocytose
Une thrombopénie évoque une CIVD, un paludisme, une leucémie aigue, une hémopathie ou un VIH
Bilan de Coagulation : Baisse du TP, du facteur V, CIVD, PDF
CRP : peu ou pas de valeur diagnostic ou pronostic
Ionogramme sanguin : recherche d’un trouble ionique, d’une insuffisance rénale
Bilan Hépatique : marqueur de pronostic vital surtout si hypoglycémie et baisse de TP et facteur V
CPK : recherche d’une rhabdomyolyse
Lactates : > 2 mmol/L signe de souffrance tissulaire
Gaz du Sang : PaO₂< 80 mmHg et normo ou hypercapnie > 42 mmHg : critère de gravité
Hémocultures : au moins trois de préférences au moment des pics fébriles

IMAGERIE

Radio de thorax : systématique chez la personne âgée, le patient immunodéficient, coma ou GDS anormaux
Les autres imageries seront guidées par le contexte

Diagnostic étiologique

Fièvre d’origine infectieuse :
- la plus fréquente, la première à rechercher, sera guidée par la clinique
- bactérienne : ORL, Pulmonaire, Urinaire, Méningée, Digestive et cutanée
- faire la distinction entre une infection communautaire et une infection nosocomiale chez un patient ayant été dans une structure hospitalière 8 jours avant
- cas particulier du VIH
- Chez la femme enceinte il faudra rechercher : une listériose, une pyélonéphrite, appendicite, cholécystite, infection amniotique ou cervicovaginale, la toxoplasmose
- Au retour d’un voyage tropical : paludisme, fièvres typhoparatyphiques, salmonelloses, amibiase hépatique et hépatite virale représentent les ¾ des diagnostics étiologiques dans ce contexte
Fièvre non infectieuse :
- excès de thermogénèse :
  - hyperthermie d’effort
  - hyperthermie maligne par neuroleptiques, anesthésie
  - delirium tremens
  - état de mal épileptique
  - intoxication par drogues (ectasy, cocaïne,..)
  - affection thromboembolique, néoplasique
  - pancréatite
- Défaut de thermolyse :
  - hyperthermie d’exposition
  - déshydratation
  - dysfonction du système autonome
  - agents anticholinergiques
Troubles des fonctions hypothalamiques :
- syndrome malin des neuroleptiques
- accidents vasculaires cérébraux
- encéphalite
- traumatisme

Traitement

Le traitement de la fièvre est avant tout souvent étiologique

Le traitement symptomatique n’est indiqué que si la fièvre est mal supportée (> 39°5C chez l’adulte) ou > à 38°5C chez la personne âgée.

Moyens physiques :
- patient déshabillé, endroit ventilé
- aspersion d’eau, linges humides sur le corps, refroidissement extracorporel
- perfusions réfrigérées
Antipyrétiques :
- paracétamol I.V. ou per os en fonction du tableau jusqu’ à 4 gr dans les 24h

Surveillance

Etat de conscience : confusion, agitation, convulsions, coma,…
Etat cutané : marbrures, purpura, ecchymoses, ictère.
Diurèse
Objectifs :
- une PAM de 90 mmHg par remplissage vasculaire avec sérum physiologique
- une SpO₂ > 92% par oxygénation +/- libération des voies aériennes

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

En réanimation

L’existence d’une détresse vitale justifie une admission en réanimation
PAS < 100 mmHg
Score de Glasgow < 12
Température > 40°C
Doivent être pris en compte les éléments de comorbidité liés au terrain et les résultats des examens paracliniques

En salle

Toute fièvre présente depuis plus de 5 jours (> 38°5C adulte jeune et > 38°C personne âgée) sans orientation clinique doit être hospitalisée pour bilan étiologique
Les indications d’hospitalisation sont à considérer en fonction de l’étiologie, du terrain, de la présentation clinique du malade, de l’environnement social