Spécialité : traumatologie /
Points importants
- Les fractures déplacées nécessitent une prise en charge chirurgicale
- Si le chirurgien n’est pas disponible, il faut hospitaliser le patient, installer le membre en position surélevée et envelopper le pied dans un gros pansement humide (alcool + glycérine) pour éviter l’apparition de phlyctènes
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Douleur de l’arrière pied et impotence fonctionnelle
CONTEXTE
Circonstances de survenue
- Chocs directs sur le talon
EXAMEN CLINIQUE
- Le diagnostic est évident lorsque le déplacement est important :
- l’arrière-pied est empâté, augmenté de volume, avec une ecchymose sous-malléolaire interne et externe
- l’impotence fonctionnelle est totale avec impossibilité de prendre appui sur le talon et sur l’avant-pied
- Le diagnostic est moins évident quand la fracture est non déplacée
- Cependant, l’impossibilité de prendre appui sur le talon est quasi constante
- Lorsque la fracture est vue tardivement (quelques heures), il existe souvent des phlyctènes qui vont malheureusement retarder la prise en charge chirurgicale
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Examen clinique de cheville et de pied
Signes paracliniques
IMAGERIE
Radiographie
- Elle viendra confirmer le diagnostic, il faut demander :
- une incidence de profil du calcanéum
- ainsi qu’une incidence rétro-tibiale de Böhler qui permettra de visualiser la surface articulaire sous-astragalienne
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- Incidence rétro-tibiale de Böhler du calcanéum Scanner
- Il devient de plus en plus incontournable pour préciser les lésions (surtout lorsque la fracture est peu déplacée) et pour rechercher une éventuelle luxation associée des tendons péroniers (tendons fibulaires)
- Les fractures extra-thalamiques : grosse tubérosité et grande apophyse
- Les fractures thalamiques (articulaires) :
- il s’agit habituellement d’un enfoncement associé à une séparation à l’origine d’une incongruence entre thalamus et surface articulaire sous-astragalienne. L’enfoncement peut être vertical ou horizontal
- on individualise 5 stades (Duparc) en fonction du déplacement et du nombre de fragments :
- stade I : fracture thalamique non déplacée
- stade II : fracture-luxation (luxation en dehors du calcanéum, le sustentaculum tali restant solidaire de l’astragale)
- stade III : fracture enfoncement-séparation à 3 fragments
_450- Fracture enfoncement-séparation du calcanéum au stade 3
- Fracture enfoncement-séparation du calcanéum au stade 3
- stade IV : fracture enfoncement-séparation à 4 fragments avec atteinte de la corticale plantaire _451
- Fracture enfoncement-séparation du calcanéum au stade 4 : incidence de profil
_452- Scanner de la fracture précédente
- Fracture enfoncement-séparation du calcanéum au stade 4 : incidence de profil
- stade V : fracture comminutive avec enfoncement thalamique majeur
_453 - Fracture enfoncement-séparation stade 5 du calcanéum
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_453Traitement
En cas de fractures déplacées
- Elles nécessitent une prise en charge chirurgicale : relèvement du thalamus et ostéosynthèse de préférence par plaques vissées miniaturisées
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- Relèvement et ostéosynthèse du thalamus
- Si le chirurgien n’est pas disponible, il faut hospitaliser le patient, installer le membre en position surélevée et envelopper le pied dans un gros pansement humide (alcool + glycérine) pour éviter l’apparition de phlyctènes
(ne pas hésiter à demander un scanner si l’enfoncement est douteux)- On peut se contenter d’un traitement fonctionnel surtout chez les personnes jeunes capables de marcher avec des cannes-béquilles
- L’immobilisation dans une botte de Graffin (botte de marche fenêtrée au niveau du talon) n’est indiquée que chez les patients âgés, incapables de béquiller :
- ajouter alors un traitement anticoagulant préventif par HBPM
- Fracture déplacée
- Fracture non déplacée
- Prescription de bandes élastiques à visée anti-oedème
- Antalgiques et AINS
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- Prescription d’une rééducation, en piscine de préférence
- Décharge de 60 à 90 jours en fonction du type de fracture
- Traumatologie à l’usage de l’urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
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