Fractures de fatigue

Spécialité : traumatologie /

Points importants

Les fractures de fatigue (fractures de stress, d’effort, maladie de Pauzat) sont des lésions survenant sur un os sain soumis à des contraintes inhabituelles sans traumatisme important
Le plus souvent sur les os porteurs (membres inférieurs, rachis)
Assez trompeuses sur le plan du diagnostic clinique et radiologique, elles présentent quelques particularités (les fractures sur os pathologique ne faisant pas partie de cette entité) :
- la récidive sera la règle en cas de reprise précoce de l’activité
- l’évolution vers une fracture vraie est toujours possible
- certaines localisations peuvent avoir des conséquences mécaniques graves ou sportives non négligeables
Devant des douleurs osseuses initialement peu invalidantes, progressivement croissantes et des radiographies normales, il faudra évoquer le diagnostic de fracture de fatigue et demander une scintigraphie osseuse qui confirmera le diagnostic surtout dans un contexte évocateur (surmenage inhabituel ++)
Les examens plus sophistiqués (IRM) ne sont à réaliser qu’en cas de doute (tumeur, ostéomyélite)
La prévention passe par une prise en charge adaptée des activités physiques et sportives tenant compte de l’âge, du niveau sportif, de l’état musculaire et de la masse osseuse du patient

Présentation clinique / CIMU

Un tableau commun peut être décrit quelle que soit la localisation

SIGNES FONCTIONNELS

Douleur

Début rarement brutal
A type de gêne survenant au décours des exercices
Diffuse puis localisée, augmentant progressivement pour devenir permanente, entravant les activités quotidiennes, calmée, mais pas toujours, par le repos
Parfois, le caractère de cette douleur prend un aspect pseudo-inflammatoire

CONTEXTE

Circonstances de survenue

Au décours d’exercice
Rechercher une activité inhabituelle (les fractures de fatigue ont été initialement décrites chez les jeunes recrues du service militaire qui faisaient des marches prolongées) :
- activité sportive pratiquée à un niveau élevé
- effort sans échauffement préalable
- chaussage inadapté
- changement de surface (plans inclinés, surface dure)

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

On note rarement une tuméfaction localisée

Palpation

La zone est parfois douloureuse

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

Toujours normal, rarement réalisé (si probabilité clinique faible)
La fracture de fatigue est un diagnostic d’élimination

IMAGERIE

Radiographie

Elle est normale pendant les trois premières semaines
Plus tardivement elle peut montrer un trait de fracture fin comme un cheveu, un discret tassement sur les incidences de 3/4 lorsqu’elles sont utiles

Scintigraphie

Elle confirme le diagnostic
Réalisée au technétium 99, positive dès la 48e heure, elle montre une hyperfixation intense localisée
Cet examen est d’une très grande sensibilité, mais l’absence de spécificité impose une lecture attentive du contexte clinique
La fixation est positive aux temps, précoce et tardif, et le foyer étendu sur le périoste et l’endoste

TDM

Orientée par la scintigraphie
Elle montre vers le 10e jour, un trait fin de fracture ou une minime ossification sous périostée

IRM

Elle est positive dès les 24 premières heures. Ce dernier examen n’est demandé qu’en cas de doute, en particulier en l’absence de contexte évocateur

Diagnostic étiologique

Tibia

C’est l’atteinte la plus fréquente
La fracture siège au niveau du 1/3 moyen de la diaphyse chez le sportif ou la jeune recrue
Le diagnostic différentiel est représenté par la périostite (aponévrosite du muscle tibial postérieur) qui a une symptomatologie proche mais récidivante. La fixation scintigraphique ne serait visible qu’au temps tardif et n’affecterait que le périoste, le péroné serait parfois aussi hyperfixiant

Calcanéum

Il représente la seconde localisation
La radiologie conventionnelle n’est positive que très tardivement
Son tableau clinique est proche de celui d’une tendinite d’Achille

Fémur

Il s ‘agit, la plupart du temps, d’une fracture du col du fémur (intra-capsulaire) dont la gravité potentielle est évidente. En effet, la méconnaissance du diagnostic conduit à une vraie fracture du col fémoral chez un adulte jeune avec son risque de nécrose secondaire de la tête fémorale
L’atteinte bilatérale, non exceptionnelle, exige un repos complet et prolongé. Si la localisation diaphysaire est rare, la localisation au fémur distal reste exceptionnelle

Métatarsiens

Elle est classique, souvent diagnostiquée à posteriori, sur un cal exubérant à la radiographie
Les atteintes des têtes métatarsiennes sont plus fréquentes car mieux diagnostiquées
Les atteintes multiples voire bilatérales ne sont pas exceptionnelles

Scaphoïde tarsien

Particulièrement fréquente sur le « pied extérieur » du coureur à pied (lorsque qu’il court sur piste)
Elle se caractérise par un risque élevé de pseudarthrose malgré un traitement initial bien conduit, qui nécessitera alors une prise en charge chirurgicale (ostéosynthèse et greffe osseuse)

Bassin

Elles sont localisées essentiellement au niveau des branches ilio et ischio-pubiennes
Elles doivent, chez l’adolescent, être différenciées des arrachements osseux de l’ischion, des épines iliaques et du pubis

Rachis

La fracture de l’isthme vertébral au niveau lombaire doit être évoquée chez les jeunes pratiquant l’équitation ou la gymnastique
Le risque de spondylolisthesis en cas de méconnaissance est loin d’être négligeable
Les localisations au niveau du sacrum ne sont pas rares non plus

Au niveau du membre supérieur

Il faut savoir évoquer la fracture :
- de l’apophyse unciforme de l’os crochu (hamatum) en particulier dans les sports de raquette
- des deux os de l’avant-bras dans les sports de lancer
- de la clavicule lors du port de charges lourdes

Diagnostic différentiel

En cas de fracture du tibia, le diagnostic différentiel est représenté par la périostite (aponévrosite du muscle tibial postérieur) qui a une symptomatologie proche mais récidivante. La fixation scintigraphique ne serait visible qu’au temps tardif et n’affecterait que le périoste, le péroné serait parfois aussi hyperfixiant
Le tableau clinique d’une fracture du calcanéum est proche de celui d’une tendinite d’Achille

Traitement

AVANT RADIOLOGIE

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en fonction de l’intensité douloureuse mesurée par l’EN ou l’EVA

APRES RADIOLOGIE

Au stade préfracturaire :
- repos strict
Au stade fracturaire :
- le traitement orthopédique sera à privilégier dans la majorité des cas
- la persistance de la symptomatologie clinique et radiologique vers le 5e mois doit faire évoquer une pseudarthrose et envisager une prise en charge chirurgicale : greffe et ostéosynthèse
En cas de déplacement du foyer, la chirurgie est incontournable. Le risque d’algoneurodystrophie y est particulièrement élevé

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Toute fracture nécessitant un traitement chirurgical

CRITERES DE SORTIE

Toute fracture nécessitant uniquement le repos (stade pré-fracturaire) ou un traitement orthopédique

ORDONNANCE DE SORTIE

Antalgiques
± AINS
HBPM en fonction des facteurs de risque
Prescrire une scintigraphie à 48h au moindre doute diagnostique

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Au stade pré-fracturaire

Le traitement est basé sur le repos strict et la mise en décharge pendant 45 à 60 jours
La reprise de l’activité ne sera autorisée qu’en cas de disparition de la douleur
La réapparition de cette dernière impose la reprise du repos
Préconiser une consultation en externe dans les 10 jours pour un suivi régulier

Traitement préventif

Il passe par une hygiène sportive bien conduite, une activité modulée, un chaussage adapté (pour les fractures du pied), un changement de terrain, etc.

Mécanisme / description

Sur un os soumis à un surmenage inhabituel et répété, les processus d’activation osseuse se trouvent exagérés et la résorption ostéoclastique corticale et trabéculaire initiale n’est suivie, qu’après un certain délai, de la formation d’un os nouveau endostal et périostal
Durant cette phase intermédiaire d’hyper-résorption ostéoclastique, l’os est fragile et si l’activité physique se poursuit, une fissure puis une fracture se produiront ; le processus de réparation étant plus ou moins exubérant

Bibliographie